医保控费的主要目标是从不合理的医疗费用中挤出水分，但是临近年底的“急救式”控费却暴露了现行总额预付制在落地过程中的“简单粗暴”，而未来新型医保支付方式的探索对医疗服务体系提出了更大挑战。
文：《财经》记者张利辛颖
又一省加入耗材降价行动！
12月4日起，医院所有在用耗材（试剂）在现供应价格基础上全面降价15％。医院也出台方案，高值耗材降价30％，低值耗材降价15％。
在“总额预付”的医保支付方式下，每到年末，医院不得不“临时抱佛脚”。而年末，形势比以往更加紧张。
11月10日，四川省卫生计生委印发《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》（下称《通知》）明确，医院总医疗费用平均增长幅度为13.15％，与国家10％要求目标差距较大。自此贵重、自费药械的采购比例，医院必须小于3％，医院小于2％，并严格控制进口高值医用耗材的采购使用。
与以往不同的是，《通知》直接指出，控费未达标，医院降级，院长撤职，医务人员扣工资。
“卫生计生委对各省都是这样要求的。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥告诉《财经》记者，“医疗控费是老话题，但今年卫生计生委首次通过行政文件将控费与院长责任、医院考评挂钩，问责力度前所未有。”
这一压力，源于年国家卫生计生委首次明确，将按照自上而下、层层分解的原则，将控费目标逐级分解到各地市（县市）医院；力争到年底，全国医疗费用增长幅度降到10％以下。
而实现这个指标的主要手段就是现行的医保支付方式，即总额预付：每年年初，医院设定年度医保报销总额，年终结算时，医院花钱超过设定的额度,超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。
自年上海率先试点开展医保支付的总额预付制起，中国医疗费用的增长得到明显的控制。但其产生的新问题是，医院在年底应急控费现象出现，包括紧急控制辅助用药、医疗耗材等，更医院拒收病人的极端案例。
随着按病种付费、按人头付费、按床位付费等新一轮医保支付方式的探索渐进，最终医院收入与医保支付博弈夹缝中的患者？
指标压力下的失衡
“预估需要耗材超过3万元的手术，必须经过院长签字批准”。医院一位心胸外科副主任告诉《财经》记者，虽然院长不会在签字时有所为难，医生却不想总为这种事麻烦院长，就会考虑要不要接收这样的病人。
自年11月，国家卫生计生委、发改委等五部委联合发文，医院医疗费用不合理增长，医院等级评审准入、院长年度绩效考核等挂钩，同时，指明了卫生材料收入、药占比等21项主要监测指标。
医疗机构采取的普遍做法是限制排名靠前药品、限制住院天数、耗材限制使用等。
心胸外科医生对于耗材的管控很敏感，医院所用的耗材有上万种，控制具体品种难度较大。“自年初，赶上我们这里新农合与城镇居民医保合并，医院就开始了全面控费。”上述心胸外科副主任称，医院采取的方法就是总量控制，“主要控制指标是参加居民医保患者手术耗材花费总价格”。
具体分为三类：耗材总价格元以下的手术不控制；总价格在元-1万元之间，需医务处批准，这对于临床手术没有太大的影响；总价超过1万元的，要分管副院长批准；若总价格超过3万元，医院院长签字批准。
“大多数手术的使用耗材是事先计划好的，消费总价格也可以预知，如果超支，就直接拒收了，除非情况很特殊。”上述心胸外科副主任对《财经》记者坦言，对他造成最大困扰的是“非计划内”的。
“非计划内”就是医生在操刀一台手术前，不能预知需要多少耗材。
“肺癌手术中，被剪断的血管等需要用闭合器处理，80％的病人需要3个-4个闭合器，但有些病人需要7个-8个。一个闭合器约元，这样一台手术的耗材总额就相差近1万元。”上述心胸外科副主任说。
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