（二）室率控制和节律控制的选择
截止到目前为止，没有确切的证据说明室率控制或节律控制的优劣，除急性期治疗外，长期治疗中两种治疗策略都没有明确的改善预后的证据，主要根据患者的症状确定治疗方案。在选择治疗策略时，应注意以下几点：
1．了解患者心房颤动的类型，是阵发、持续、长程持续还是持久性心房颤动。
2．了解患者心房颤动发作时的症状。可根据欧洲心律学会心房颤动症状分级进行评定（表2）。
3．了解并处理患者合并疾病和诱因，特别是急性缺血或心力衰竭。
对所有的心房颤动，均可首先考虑心室率控制。并非所有的阵发或持续心房颤动都要考虑节律控制。但有以下情况，若有转复并维持窦性心律的可能，可考虑节律控制：
1．血液动力学不可耐受的心房颤动发作，包括合并低血压、休克、心力衰竭、缺血性胸痛和晕厥。
2．预激综合征合并心房颤动。
3．心房颤动发作时有Ⅱb级及以上症状。
4．首次发作，患者转复意愿强烈。
需注意不能因为不想抗凝而选择节律控制。只要有抗凝的指征，即使转复并维持了窦性心律，都需要接受抗凝治疗。
（三）控制心室率
1．急性期控制心室率：
伴有快速心室率的心房颤动急性发作，可产生明显症状，如血液动力学稳定，应首先用药物控制心室率。急性心房颤动发作时，可将休息时心室率控制在次/min，若症状仍明显，可继续控制至80~次/min。一般需使用经静脉的药物。心室率控制后，及时使用口服药物控制心室率。
（1）对无心力衰竭或低血压，不伴有预激的心房颤动患者，β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫）均能较好减慢心室率，常用的β受体阻滞剂的静脉制剂有美托洛尔和艾司洛尔。对有心脏收缩功能不良的患者，禁用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。
美托洛尔一般用量为2.5~5.0mg，2~5min缓慢静脉注射，可在5~10min内起效，间隔10min后可重复1~2次，随后可改为口服美托洛尔维持治疗。
艾司洛尔的负荷剂量μg/kg，2~5min静脉注射，之后继以50~μg·kg-1·min-1静脉滴注。艾司洛尔半衰期为9min，需持续静脉滴注，停药后作用很快消失。应及时加用口服药物，然后停用艾司洛尔。
地尔硫卓可用于心房颤动心室率控制。剂量为0.25mg/kg稀释后静脉注射，可重复给0.35mg/kg，以后可给5~15mg/h静脉滴注维持。
（2）急性心力衰竭伴快速心室率心房颤动的患者，可选择胺碘酮或洋地黄类药物如去乙酰毛花苷。
（3）不伴有预激综合征的危重心房颤动患者，可选择静脉注射胺碘酮控制心室率，成人可用mg稀释后10min静脉注射（也可5~7mg/kg稀释后在30~60min内静脉缓慢注射），以后按1mg/min静脉滴注维持，直至心室率控制。胺碘酮在减慢心室率的同时有转复窦性心律的作用，用其控制心室率应考虑同时给予抗凝治疗。
2．控制心室率的长期治疗：
急性心房颤动发作控制后，应根据症状情况采取控制心室率的措施，可考虑宽松的心室率控制，如≤次/min。
β受体阻滞剂的口服制剂如美托洛尔（包括缓释制剂）、阿替洛尔、比索洛尔均可用于控制心室率的长期治疗。也可使用非二氢吡啶类钙拮抗剂，如地尔硫卓（禁用于左心室收缩功能不全者）。可根据患者的症状和心室率情况调整用药剂量。合并心力衰竭可选用地高辛。长期控制心室率的治疗慎用胺碘酮。
在心率控制理想的患者中，有可能在24h动态心电图中记录到长RR间期，有些可达数秒。此种长RR多发生在夜间，患者一般没有症状。因此，不应仅仅根据是否有长RR来决定是否需要植入起搏器。在除外药物影响，患者有明显因长RR出现的症状（如黑矇，晕厥），或RR间期超过5s，医院确定是否需要植入起搏器。
（四）转复和维持窦性心律治疗
1．复律治疗：
心房颤动转复为窦性心律的方式有药物复律、电复律及导管消融。对于血液动力学稳定患者，优先选用药物复律。药物复律方法简单，患者易接受，但应注意某些抗心律失常药物如胺碘酮和华法林的相互作用。所有复律方式均存在血栓栓塞风险，择期复律需给予"前三后四"的充分抗凝治疗，即心房颤动复律前至少抗凝3周，复律后继续抗凝4周。复律前后应根据情况行持续心电监护。但若病情需要，可在食管超声确定无血栓的情况下紧急复律，在复律前后给予肝素、低分子量肝素抗凝。
（1）药物复律：复律常用的药物有Ⅰc类和Ⅲ类抗心律失常药物。
Ⅰc类药物通过减慢传导速度以终止折返激动，使心房颤动转复为窦性心律，我国常用药物为普罗帕酮和莫雷西嗪（乙吗噻嗪）。
Ⅲ类药物通过延长有效不应期以终止折返激动达到心房颤动复律，常用的有胺碘酮、伊布利特。应根据是否有基础疾病、药物作用特点和安全性选择不同的药物。对于无器质性心脏病患者，可静脉应用普罗帕酮、伊布利特复律。伴有严重器质性心脏病、心力衰竭患者以及缺血性心脏病患者应选静脉胺碘酮。
普罗帕酮对新近发生的心房颤动转复有效，对持续心房颤动、心房扑动疗效较差。作用较快，口服后2~6h起效，静脉注射后0.5~2.0h起效，转复成功率41%~91%。静脉使用的剂量为1.0~1.5mg/kg（或70mg）稀释后10min静脉注射，无效可在10~15min后重复，最大剂量不超过mg。可以出现室内传导阻滞、心房颤动转为心房扑动伴快速心室率、室性心动过速、低血压、转复后心动过缓等不良反应。合并器质性心脏病、心力衰竭或严重的COPD患者应慎用或不用。
莫雷西嗪无静脉制剂，对于阵发性心房颤动减少发作或复律成功保持窦性心律，减少复发有一定疗效，也相对安全，口服mg/次、3次/d。
胺碘酮可用于合并器质性心脏病、缺血性心脏病和心力衰竭的患者时，短期应用安全性较好，但起效时间较慢，还可用于控制心房颤动心室率。8~24h的转复成功率为35%~90%。可mg稀释后10min静脉注射，以后以1mg/min维持，直至转复。也可用5~7mg/kg稀释后在30~60min内注射，以后以1mg/min维持。24h总量不超过mg。用药后注意有无低血压、心动过缓、静脉炎。用药后24h内需查肝功能，以防发生肝损害。
伊布利特对近期心房颤动疗效好，起效快，平均转律时间30min，转复成功率25%~50%。对心房扑动转复成功率高于心房颤动。术前应用伊布利特可提高电复律的成功率。对病程较长的持续性心房颤动转复效果差。体重60kg者剂量为1mg/kg，稀释后10min静脉注射，如无效，10min后可重复1次。对体重60kg患者，2次剂量均应为0.01mg/kg。该药可引起QT间期延长，增加多形性室性心动过速和尖端扭转性室性心动过速的发生，发生率3%~4%。无论转复是否成功用药后均需监测至少4h并做好心肺复苏的准备。伊布利特应避免用于QT间期延长、明显低钾血症、左心室肥厚、左心室射血分数明显降低（30%）的患者。
（2）电复律：血液动力学不稳定的心房颤动首选电复律，还可用于心室率控制不佳或症状明显的阵发性心房颤动患者。但洋地黄中毒和严重的低钾血症禁忌电复律治疗。电复律成功率较高，但操作稍复杂，需镇静或麻醉。电复律术前，患者需签署知情同意书。同步模式下初始时可选择双相波~J或单相波~J，无效可增加电量。术前使用胺碘酮、普罗帕酮和伊布利特等抗心律失常药物可提高复律成功率。电复律并发症较少，包括皮肤灼伤、短暂心律失常、麻醉所致低血压和呼吸抑制、肺水肿、心肌损伤等。
（3）心房颤动合并预激综合征时，因旁路前传可能导致心室率过快，甚至发生室颤，应考虑尽快电复律治疗。无器质性心脏病者，也可静脉应用普罗帕酮转复窦性心律。β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和洋地黄类药物，可增加心室颤动风险，应避免使用。血液动力学稳定的预激综合征合并心房颤动患者，可以试用伊布利特，可减慢旁路传导，减慢心室率，并可能转复窦性心律。复律后医院就诊，确定有无射频消融的适应证。请参见《预激综合征基层诊疗指南（年）》。
（4）导管消融治疗：对有Ⅱb以上症状的阵发性或持续性心房颤动患者，抗心律失常药物治疗效果不佳或不能耐受，可导管消融治疗。伴有心力衰竭、肥厚型心肌病、年龄75岁的心房颤动患者，在应用抗心律失常药物之前或之后均可考虑行导管消融，但需慎重权衡导管消融治疗的风险。消融术后3个月为空白期，此期间发生的心房颤动、心房扑动、房性心动过速不认定为心房颤动消融复发。术后口服抗凝药物治疗至少2个月。2个月以后是否继续进行抗凝治疗应基于患者的卒中风险评分，而不取决于消融是否成功，因此大多数消融后的患者仍需坚持口服抗凝药物。
2．维持窦律治疗：
心房颤动复发的危险因素包括体重、睡眠呼吸暂停低通气综合征、心力衰竭、高血压、糖尿病、左心房扩大及左心室功能障碍等。控制并干预这些危险因素，有助于维持窦性心律，预防心房颤动复发。部分患者仍需长期服用抗心律失常药物预防心房颤动复发。
（1）无结构性心脏病的可选用决奈达隆、普罗帕酮、莫雷西嗪和索他洛尔，用法用量见表7，符合条件者可选用导管消融治疗。
表7常用的预防心房颤动复发的药物
药物
用药方法及剂量
决奈达龙
mg、2次/d
纽约心功能Ⅳ级的心力衰竭者或急性失代偿性心力衰竭、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心动过缓50次/min、同时使用延长QT间期的药物、QTc间期≥ms、严重肝损伤、妊娠、哺乳母亲禁用
普罗帕酮
~mg、3~4次/d
无起搏器保护的窦房结功能障碍、严重房室传导阻滞、双束支传导阻滞、严重结构性心脏病、充血性心力衰竭、心源性休克、严重低血压及对该药物过敏者禁用
莫雷西嗪
mg/次、3次/d
Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞及双束支传导阻滞且无起搏器者禁用，严重结构性心脏病、心源性休克与过敏者禁用
索他洛尔
40~80mg、2次/d
从小剂量开始，逐渐加量，心动过缓、心率60次/min、病态窦房结综合征、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、低血压、休克、QT延长、未控制心力衰竭及过敏者禁用
（2）合并冠心病、明显的瓣膜性心脏病、左心室肥厚，建议选用决奈达隆、索他洛尔和胺碘酮，符合条件者可选用导管消融治疗。
（3）合并心力衰竭选择胺碘酮和或导管消融治疗。
在长期抗心律失常药物治疗中，所选药物的安全性至关重要。目前预防复发最有效的药物仍是胺碘酮。
五、基层疾病管理
（一）对新发生的心房颤动，医院确定抗凝治疗、节律或室率控制的治疗方案。
（二）对稳定的患者（阵发心房颤动控制或发作不多，永久心房颤动室率控制理想，长期抗凝的患者）应定期随访，可根据抗凝及其他治疗的需要安排随访间期。
（三）对长期使用华法林的患者，应定期（4周）进行INR检测，应保证INR在超过60%的时间内达标（2.0~3.0）。不在这一治疗范围须按照表5调整华法林剂量。对INR十分医院。
（四）对使用NOAC的患者，应对患者和家属进行按时服药、保证依从性的教育。并根据患者肾功能情况定期检测肌酐，计算肌酐清除率。
（五）对使用抗心律失常药物的患者，应根据药物特点进行随访观察。对使用胺碘酮的患者，应定期（第1年每3个月，以后每6个月）复查甲状腺功能、X线胸片。出现医院处理。
（六）每次随访时注意患者心房颤动的症状，是否有出血、栓塞，是否有药物不良反应，同时注意合并疾病的标准化处理。
文章来源于中华全科医师杂志，作者中华全科医师杂志
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