《门诊》：结合您多年的急诊工作经验，医院急重症中心是如何设置ACS患者急诊诊治规范流程的？
杨艳敏教授：医院急重症中心和胸痛中心，针对ACS患者的诊治制作了一个ACS救治流程表（图1），其中包括以下步骤：1.需根据患者基本症状及必要的检查（如心电图、心肌酶标记物等）进行初步判断，明确患者是否为ACS。2.根据心电图判断患者属于STEMI还是NSTEACS。3.明确诊断为STEMI的患者，尽早启动再灌注治疗流程（急诊PCI或溶栓），对外院已行CAG检查不宜做介入的STEMI患者由外科医师会诊确认是否有急诊CABG指征。4.对明确诊断为NSTE-ACS的患者，进行初步药物治疗的同时需对患者进行危险分层；若患者为高危NSTE-ACS，则依据指南行早期介入治疗；若患者为中、低危NSTE-ACS，行择期PCI术。其中，无论是STEMI还是NSTE-ACS患者，抗血小板治疗都是治疗的基础。对STEMI患者和中高危NSTE-ACS患者，鉴于新型抗血小板药物替格瑞洛较氯吡格雷的获益增加，建议优先选择。
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《门诊》：如您所述，ACS救治流程中进行抗血小板药物治疗时优选替格瑞洛，设置这一环节的理由是什么？
杨艳敏教授：急性冠脉综合征突出一个“急”字，尤其在没有初始治疗的情况下，临床医师期望药物能够迅速起效，在血运重建的过程中能够充分抑制血小板，以减少ACS急性期血栓事件。选择药物时必然以快速起效为前提。替格瑞洛的有效性和安全性在多项临床研究中得到证实，且服用方便。年发表于Circulation杂志的ONSET/OFFSET研究显示与氯吡格雷相比，替格瑞洛起效快速，30分钟IPA达41％。近年来，欧美指南均进一步提升了替格瑞洛在ACS患者急诊治疗过程中的推荐级别。因此我院在ACS急诊救治流程中也推荐了优先选择替格瑞洛。
《门诊》：年ESC会上公布的ATLANTIC研究证实，STEMI患者院前首次医疗接触后即启动替格瑞洛治疗可降低支架内血栓发生率且不增加出血风险。这个研究在中国有什么现实的临床指导意义？
杨艳敏教授：ATLANTIC研究的目的是评价尽早启动抗血小板治疗是否会使患者获益。尽管这项研究在预设的终点事件方面没有看到院前和院内用药对于总体终点事件的差别，但看到了减少支架血栓的风险，因此院前进行抗血小板治疗具有重要意义。
目前与欧美国家相比，我国的院前延迟时间及院内DtoB时间均较长，无论院外的首次医疗接触或院内的医疗接触后即刻启动替格瑞洛治疗，与延迟给药相比，时间差更大，可能更具有实际意义。ATLANTIC研究的意义是无论院前还是院内，在可能的情况下尽早启动抗血小板治疗，为ACS患者带来更多获益。
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本文内容为《门诊》杂志原创内容出自《门诊》杂志年05月刊P转载须经授权并请注明出处。
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