链接：九死一生——IABP支持下抢救冠脉三支闭塞患者1例（上篇）
评分及其对临床实践的意义
GRACE评分是评估ACS患者住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测工具。CRUSADE出血评分工具，依据患者基础临床特征进行危险分层，对临床出血事件的预测和防范起指导作用。
术前药物使用情况
阿司匹林肠溶片mg嚼服，氯吡格雷mg嚼服，多巴胺8ug/min/kg泵入，替罗非班8ml/h泵入。
PCI过程描述
年2月10日
穿刺左侧股动脉后成功置入IABP，患者血压恢复正常范围，Runrthrough导引导丝至LAD远端，行血栓抽吸后前降支恢复血流，可见近段约90%局部重度狭窄，TIMI2级，恢复血流后间断出现室性加速性自主心律，利多卡因0.1mg稀释后静推，患者突发室颤，行J双向波电除颤后恢复窦性心律。
患者生命体征平稳后，沿导引导丝送Sprinter2.5×15球囊到狭窄部位，以12-14atm反复预扩张血管病变最重处，再送乐普3.0×21mm可降解药物洗脱支架至前降支近段病变处，定位满意后以12atm扩张释放，再送NCSprinterRX3.25×15球囊后扩张支架，复查造影见支架扩张满意，无明显残余狭窄、内膜撕裂及血栓形成，处理血管远端血流TIMI3级，操作结束。患者病情逐渐好转，于2月17日拔除IABP泵。
年2月22日
对侧造影支持下干预RCA。在Finecross微导管支撑下，RunthroughNS导丝及FielderXT导丝不能通过RCA闭塞段近端，换用Miracle6导丝通过RCA近段闭塞段至RCA远段，经逆向造影证实Miracle6导丝远端在RCA远段真腔，Finecross微导管不能通过RCA闭塞段近端。
应用平行导丝技术，RunthroughNS导丝不能过RCA闭塞段近端，撤出微导管，尝试应用Sprinter1.25×15mm球囊通过RCA闭塞段近端仍未成功，遂以12-16atm×5s在RCA近段闭塞段近端附件扩张，再次尝试应用平行导丝技术，送RunthroughNS导丝至RCA闭塞段成功。
应用Emerge1.2×12mm球囊通过RCA闭塞段近端至RCA中远段，以12-18atm×5s由远及近反复扩张RCA中远段至近段病变处后，再先后送Sprinter2.0×15mm球囊及Sprinter2.5×15mm球囊以6-12atm×5s由远及近反复扩张RCA中远段至近段病变处，先后送乐普3.0×36mm及乐普3.5×29mm药物洗脱支架至RCA中远段病变处至RCA开口，定位满意后分别以10atm、12atm扩张释放，两支架重叠约2mm，再应用NCSprinter3.5×15mm球囊以12-16atm×5s扩张RCA支架。
主要PCI过程
术后诊治情况
阿司匹林肠溶片mgpoqd，氯吡格雷mgpoqd，替罗非班6ml/h（共应用36小时），依诺肝素60mgih每12小时。
莫西沙星mgivdripqd，头孢哌酮钠舒巴坦钠3givdripbid，倍他乐克12.5mgpobid，胰岛素泵入控制血糖，瑞舒伐他汀10mgpoqn，阿卡波糖50mgpo（三餐时），兰索拉唑30mgpoqd，多巴胺持续泵入（根据血压调整剂量），呋塞米注射液20mgiv（必要时）。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
1、患者为急性心梗后心源性休克，血流动力学不稳定，血管病变复杂，IABP及早应用，减少使用血管活性药物，能提高患者手术成功率，降低心血管事件的发生率及死亡率。2、二次手术时，患者血流动力学稳定，无心功能不全等临床表现，故未使用IABP泵。
点评专家
首都医科医院陈晖教授
主任医师，博士研究生导师，首都医科医院心内科副主任。北京市医师协会心血管内科专科医师分会理事，中华医学会心血管病学分会动脉硬化学组委员，中国医师协会心血管内科医师分会专业委员会委员。
点评内容
1、患者心电活动不稳定，血流动力学不稳定（心源性休克），Grace评分以上，既是缺血高危又是出血高危。患者病情危重，风险极高，根据PCI指南和AMI指南，应争分夺秒进行再灌注治疗，治疗策略正确。
2、目前IABP已不作为心源性休克的常规治疗措施，但对于药物治疗效果不明显，或合并机械并发症等患者仍可使用。此外，IABP虽不能降低死亡率，但有助于稳定血流动力学，增加冠脉灌注，帮助患者过渡到可以接受急诊PCI治疗。
3、目前指南已不常规推荐在急诊PCI中行吸栓治疗，但在血栓负荷重的患者仍可使用(IIb)，在改善冠脉血流、减少无复流方面有益。
4、多支病变患者急诊PCI是否处理非梗死相关动脉，何时处理非梗死相关动脉，尚有争议。目前比较一致的意见是，对于心源性休克或血流动力学不稳定患者，可同期完成PCI，以改善心肌缺血。但该患者RCA和LCX病变均为CTO病变，开通CTO病变，通常耗时较长，对比剂使用较多，成功率也较低。因此，完成梗死相关动脉PCI后迅速结束手术，不再干预其他动脉，在一段时间后（通常7天以上，1至3月内），患者病情恢复较好后再进行二次介入治疗，患者耐受性好，手术安全性高，成功率也高。
5、对于所有患者，PCI术前应进行Crusade评分（IC），进行出血评估，权衡出血和缺血发生的风险。该患者既为缺血高危又是出血高危，抗栓治疗应权衡。患者同时使用四联抗血栓治疗，应警惕出血风险，给予PPI也对预防消化道出血有一定意义。
用药小贴士
患者非ST段抬高型心肌梗死诊断明确，Grace评分.3，Crusade评分为高危，既是缺血高危又是出血高危，制定抗栓方案时更需谨慎。
指南建议，所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，无论是接受早期侵入策略还是缺血指导策略，均应给予P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）联合阿司匹林治疗至12个月(I/B)，可以选择氯吡格雷负荷量mg或mg，维持量75mg/d(I/B)；替格瑞洛负荷量mg，维持量90mg,每日2次(I/B)。
PLATO研究旨在比较替格瑞洛与氯吡格雷的有效性和安全性。结果显示，总出血事件两组无显著差异（11.6%vs11.2%，P=0.43），但是替格瑞洛组的非CABG相关性出血事件高于氯吡格雷组（4.5%vs3.8%，P=0.03），致死性颅内出血发生率是氯吡格雷组的10倍（0.1%vs0.01%，P=0.02）。
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