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心血管疾病是我国人群的主要死亡原因，应如何进行有效地预防呢？年美国心脏病学会颁布了一级预防指南，推荐的预防措施可概括为“ABCDE”，其中A即指阿司匹林和风险评估[1]。近年来关于阿司匹林在一级预防中的应用，临床医生有很多困惑。近期发表的《阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》（以下简称“专家共识”）提出了明确的指导意见。
阿司匹林用于一级预防：证据回顾和思考
20世纪中后期，阿司匹林的抗血小板作用被发现，其用于心血管疾病一级预防的证据不断涌现，多项研究证实阿司匹林可有效降低无心血管病人群的心血管风险。年美国内科医师健康研究（PHS）纳入22,名年龄40-80岁的健康医师，随机分为阿司匹林组和对照组。平均随访60.2个月，阿司匹林显著降低首次心梗风险44%[2]。年抗栓治疗研究协作组（ATTC）荟萃分析纳入６项一级预防大型临床试验、共计95,例10年心血管疾病风险低危患者，平均随访6.9年，阿司匹林使严重血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管死亡）风险成比例降低12％，主要冠脉事件风险降低18％，其中非致死性心梗风险降低23％[3]。随着降压、戒烟和他汀使用等其他一级预防措施日益完善，临床研究显示阿司匹林的获益风险比下降，例如新近发表的POPADAD[4]、ARRIVE[5]、ASCEND[6]、ASPREE[7]研究。这些研究提示，在未经获益和出血风险比评估的人群中，阿司匹林一级预防获益不明显。我们再来看一下年JACC发表的荟萃分析，共纳入15项随机对照试验、共计,例患者，平均随访6.44年。结果显示，阿司匹林获益与出血风险并存，进一步分析发现，在随访时间≥5年的人群中，阿司匹林显著降低全因死亡率（-5%，P=0.），在预期10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险≥7.5%的人群中，心血管病死亡率有降低倾向（-8%，P=0.06）[8]。现有临床证据表明，阿司匹林用于一级预防仍然能够显著减少主要心血管事件，临床应用时应该进行评估，找出获益风险比合理的个体。阿司匹林仍然适用我国人群，应充分评估获益与风险
现阶段，心血管疾病（包括卒中和缺血性心脏病）是我国居民最主要的死亡原因[9]。与欧美国家不同，近50年来我国心血管危险因素尽管有所控制，但患病率仍在快速升高，～年心血管疾病负担显著增加、日趋沉重且仍呈上升趋势[10]。同时，我国心血管疾病高危人群一级预防措施使用不足，阿司匹林和他汀使用率仅为2.4%和0.6%[11]，远远低于欧美国家。综合考量，阿司匹林仍是我国人群心血管病一级预防的重要措施之一。心血管风险评估是选择治疗策略的基础，准确筛查适宜人群是阿司匹林一级预防获益的关键。专家共识强调，应仔细权衡获益-出血风险比，筛查和排除出血高危人群，并在使用过程中定期或动态地评估获益-出血风险比[12]。遵循专家共识建议，规范使用阿司匹林
哪些人群应该考虑使用阿司匹林呢？专家共识建议，ASCVD高危人群可以考虑服用小剂量阿司匹林（75～mg/d）进行一级预防（Ⅱb，A）[12]。具体来说，40～70岁成人，初始风险评估时ASCVD的10年预期风险≥10%，且经积极治疗干预后仍然有≥3个主要危险因素控制不佳或难于改变（如早发心血管病家族史），可以考虑服用阿司匹林降低缺血性心血管病风险。主要危险因素包括：（1）高血压；（2）糖尿病；（3）血脂异常：总胆固醇（TC）≥6.2mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥4.1mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；（4）吸烟；（5）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；（6）肥胖，体重指数（BMI）≥28kg/m2；（7）冠状动脉钙化评分≥或非阻塞性冠状动脉狭窄（50%）。客观看待出血问题，未雨绸缪降低风险
任何抗栓药物都会带来不同程度的出血风险。阿司匹林一级预防的安全性问题是临床医生用药的主要顾虑之一，特别是消化道出血。研究表明，小剂量阿司匹林的出血风险并不高于其他抗血小板药物，在其引起的消化道不良反应中，消化道出血少见且可防可控[13-16]。对于接受阿司匹林治疗的患者，专家共识建议采取降低消化道出血风险的防范措施，提前治疗消化道活动性病变，包括根除幽门螺杆菌，必要时预防性应用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂（H2RA）[12]。此外，使用肠溶片、空腹服用，有助于减少阿司匹林的消化道损伤，降低出血风险。总结阿司匹林在心血管疾病一级预防中仍有重要价值，科学规范应用阿司匹林仍是有效降低心血管疾病发病风险的重要举措，而用于高危人群及
