新型口服抗凝药
最新研究登陆即将登陆欧洲心脏病学年会
心房颤动（房颤）合并冠心病是临床上常见且特殊的患者群，对该类患者如何正确地进行抗栓治疗是临床亟需解决的棘手问题。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）是近年来新出现的口服抗凝药，在房颤卒中预防中已取代华法林成为首选口服抗凝药物，但其在房颤合并冠心病患者中的疗效和安全性仍有待确证。
为了明确在行PCI的房颤患者中NOAC与华法林相比的疗效和安全性，近年来开展了多项大型头对头的研究，如已公布结果的PIONEERAF-PCI（利伐沙班VS.华法林）和即将发布结果的RE-DUALPCI?（达比加群VS.华法林）、AUGUSTUSACS/PCI（阿哌沙班VS.华法林）和ENTRUST-AF-PCI（依度沙班VS.华法林）。
RE-DUALPCI?研究已于年3月完成，结果将在年8月底召开的ESC大会上公布。通过5张图，抢先了解RE-DUALPCI?研究结果。
图解研究设计
RE-DUALPCI?研究是一项在例非瓣膜性房颤冠脉介入患者中进行的全球、事件-驱动、临床Ⅲb期、前瞻性、随机、开放标签，盲法评估预后（PROBE）的活性对照研究，旨在验证达比加群在这类患者中的安全性和疗效。研究中，受试者被随机分为3组（每组例），分别接受达比加群（mg，BID）加一种抗血小板药物（P2Y12抑制剂）、达比加群（mg，BID）加一种抗血小板药物（P2Y12抑制剂）和华法林加二联抗血小板药物（阿司匹林+P2Y12抑制剂）治疗。
试验主要终点是评估至首次发生国际血栓与止血学会（ISTH）定义的大出血事件和临床相关的非大出血事件（CRNM）发生的时间。次要终点评估至首次事件（死亡、血栓事件）发生的时间，包括全因死亡（心血管、非心血管或原因不明）、心肌梗死、卒中/全身性栓塞、计划外血运重建（经皮冠状动脉介入治疗/冠状动脉旁路移植术）。
PIONEERAF-PCI研究是第一个比较NOAC与华法林在行PCI房颤患者中的疗效和安全性的研究，与之相比，RE-DUALPCI?研究有哪些不同呢，下面从4个方面进行比较。
图解治疗方案
两个研究均采用NOAC加一种P2Y12抑制剂的策略作为对照组RE-DUALPCI?研究中使用的P2Y12抑制剂为氯吡格雷/替格瑞洛；PIONEERAF-PCI研究中使用的P2Y12抑制剂主要为氯吡格雷，少数为替格瑞洛（5.2%）。替格瑞洛是目前临床新兴的抗血小板药物，RE-DUALPCI的治疗方案既重视了传统的抗血小板药物，又考虑到临床新兴药物的出现，紧跟临床的流行趋势,其研究结果也因此更有望给临床医生提供更多的用药指导。
图解用药剂量
RE-DUALPCI?研究采用达比加群的常规剂量（mg，BID和mg，BID），这两个剂量已在既往三期和上市后研究中得到充分检验。PIONEERAF-PCI研究中所用的利伐沙班剂量为15/10mg，QD，我国和欧美国家并未批准该剂量在非瓣膜性房颤中使用（获批剂量是20/15mg，QD）。由此可见，RE-DUALPCI?研究在用药剂量的选择上更加贴近临床，选择常规的剂量，其结果更具有临床参考意义。
图解安全终点
RE-DUALPCI?研究主要终点由公认的安全终点指标（ISTH定义大出血和临床相关的非大出血）组成，且所有事件（%）均需经过独立委员会盲法裁决，主要终点的统计学效力达到83.6%；PIONEERAF-PCI研究以TIMI大出血、TIMI小出血和需要治疗的出血为复合主要终点，其中“需要治疗的出血”很少用于临床研究，且该研究的主要终点仅有少部分（15%）被独立委员会裁决。
RE-DUALPCI?研究采用预先设定的方式，对所有主要终点和次要终点进行评估，PIONEERAF-PCI研究则是在事后进行评估。RE-DUALPCI?研究的终点指标用于评估达比加群在行PCI房颤患者中的安全性具有高度说服力。
图解疗效终点
RE-DUALPCI?研究对有效性终点进行预先分层，疗效终点的统计学效力约为70%，在疗效比较上具有统计学效力，可以评估患者预防血栓事件的保护作用；PIONEERAF-PCI研究有效性的统计学效力为5.4%~13%，不能排除患者在血栓事件上未被保护。
在结果分析方面，RE-DUALPCI?研究分析意向治疗人群（满足入组标准，入组后至少服用一次研究药物、且具有用药后评价资料的病例），无论是否停止服用研究药物，所有患者都保留在研究中进行独立分析；PIONEERAF-PCI研究则分析治疗人群（满足入组标准，且按照方案完成了试验全过程的病例），不能耐受双重抗血小板治疗必须停止研究药物的患者，将从最终的治疗结果分析中剔除。由此可见，RE-DUALPCI?研究在疗效的比较上具有较高的统计学效力，在比较达比加群在行PCI房颤患者中的疗效上，不会因剔除某些患者，导致事件缺失的可能，因而有很大可信度。
用证据说话以实践证实
PIONEERAF-PCI研究在大规模的RCT研究中证明，房颤患者接受PCI治疗后采用低剂量NOAC+P2Y12或极低剂量NOAC+DAPT较华法林+DAPT可显著降低出血风险，但未能证明NOAC较华法林显著降低大出血和心血管死亡、心肌梗死和卒中复合终点事件的风险。RE-DUALPCI?研究治疗方案设计合理严谨，剂量选择符合临床实践，安全终点采用公认的可信指标，并且在疗效比较上具有很高的统计学效力。
所以，在NOAC用于房颤合并冠心病患者抗凝治疗尚缺乏充分证据的当前，RE-DUALPCI?研究的结果无疑是令人期待和激动人心的。届时，将进一步获得NOAC用于PCI术后房颤患者中的安全性和疗效的循证证据，从而为临床医生提供更多参考。
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编辑、排版：《医师报》毕雪立
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