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特别鸣谢病例提供医生廖祁伟昆明医院
指导专家
李绍龙昆明医院
廖祁伟昆明医院医院心内科主治医师从事心血管内科专业，擅长心内科相关疾病诊治，包括高血压、心力衰竭、心律失常、冠心病、心肌病、先心病等。尤其擅长心律失常的诊治目前已完成数多台射频消融手术（包括室上速、室早、室速、房颤）李绍龙昆明医院副主任医师副教授硕士研究生导师国家卫健委心律失常介入培训基地导师中华医学会心血管病学分会精准医学组委员中国医师协会心血管内科医师分会心律失常专业委员会委员中国心律学会（CHRS）青年委员会委员中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律学专业委员会中青年电生理工作委员会委员云南省医学会心脏起搏与电生理分会委员云南省医学会心脏起搏与电生理分会青年委员会副主任委员云南省医师协会心血管内科医师分会委员7月19日中午，全国心血管疾病管理能力评估与提升项目（CDQI）——国家标准化心血管专病中心建设《实践出真知-Fromcasestobestresolutions》线上查房课程第十五期顺利举办。
今天小编带您回顾本期课程的第二个病例--房颤围手术期应用抗凝治疗一例。
病史资料
患者男性，56岁。反复心悸4年
患者4年前无明显诱因反复出现心悸、胸闷症状，伴四肢乏力，无活动受限，无胸痛，无恶心、呕吐，偶感头晕、头痛，无晕厥，年至外院就诊，诊断为“持续性心房颤动”，服用美托洛尔缓释片47.5mgQD，未服用抗凝药物；
年曾行胆囊切除术无外伤及输血史，无高血压、糖尿病病史，否认药物过敏史。
有吸烟史；
否认家族遗传病史；
Bp:/70mmHg.WT:61kg神清，查体合作，对答切题，皮肤巩膜无黄染，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇无发甘，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，颈静脉充盈，甲状腺无肿大，全身浅表淋巴结未触及，胸廓无畸形，双肺呼吸运动正常，触觉语颤一致，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心前区无异常隆起、凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤及抬举感，心界不大，心率-次/分，心音强弱不能，节律不齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，周围血管征阴性，腹软，全腹无压痛、反眺痛，肝脾未触及，腰腹部未闻及血管杂音，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿，脊柱四肢、无畸形，生理反射存在，病理反射未引出；
心电图提示：房颤，心室率-次每分；肝功能、血糖、心肌酶：正常；
血脂：甘油三酯轻度升高；甲状腺功能：正常
左心房内径(mm)43
左心室内径(mm)47
右心房内径(mm)58x45
右心室内径(mm)24
瓣膜：三尖瓣，二尖瓣轻度关闭不全
左心室射血分数（EF)59%，舒张功能降低
心电图：见图
心电图
颈动脉粥样硬化表现，小硬化斑块形成，血管管腔未见明显狭窄；
持续性心房颤动、颈动脉粥样硬化
诊疗思路
一、病例特点
治疗方案：是否启动抗凝治疗？节律或室率控制？
step1区分瓣膜病还是非瓣膜病房颤？
step2CHA2DS2-VASC评分、HAS-BLED评分该患者均为0分
step3是否启动抗凝治疗？
二、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
1.消融：持续性房颤，在Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常药物治疗失败或不能耐受药物治疗患者（Ⅰ）；
2.室率控制：长期服用美托洛尔疗效欠佳，富马酸比索洛尔片5mgQD
抗凝治疗CHA2DS2-VASc评分表为0分，低风险，患者目前接受导管消融，开始围手术期抗凝达比加群酯mg、BID、服用3周；
节律控制
患者长期服用AAD治疗，心悸反复发作，有行房颤射频消融意愿
从指南角度：4年持续房颤，反复心悸，AAD药物治疗效果不佳，症状反
复发作，有I类指征；
（二）治疗计划
抗凝治疗3周后再次入院拟行射频消融术
术前经食道心电图提示
左心房自发显影
右心房自发显影
左心耳自发显影
建议再继续抗凝，加大抗凝剂量
达比加群酯mgBID
食道超声提示左心房，左心耳，无血栓，无自发显影，收入院拟行房颤导管消融术
（三）治疗
持续性房颤导管消融术式
左右肺静脉
左心房顶部线
左心房后壁线
二尖瓣峡部线
左房后底部，前壁，间隔面碎裂电位消融
房颤未终止，予静脉注射咪达唑仑2mg后以J同步电复律房颤终止转为窦律。
（四）术后治疗方案
继续抗凝治疗：达比加群酯mgBID(服用3月）
抑酸，食道保护：泮托拉唑40mgQD（服用一月）
硫糖铝凝胶一袋一天三次（服用一月）
改善心房重构：螺内酯片20mgQD(服用3月后复查）
厄贝沙坦片75mgBID(服用3月后复查）
（五）术后随访
患者年6月23日出院，年6月28日突发言语不清伴右侧肢体麻木再次到我院就诊，急诊头颅CT提示左辐射冠区缺血梗死
脑血管CTA提示：左侧大脑中动脉闭塞，确诊脑梗；
（六）患者脑梗期间复查动态心电图提示：维持窦性心律
三、讨论
该患者CHA2DS2-VASc评分为低血栓风险，导管消融围手术期抗凝选择低剂量达比加群mgBID抗凝后经食道超声检查可见自发显影，调整治疗剂量mgBID后左房自发显影消失，CHA2DS2-VASc评分作为栓塞风险的评估，对是否开启抗凝治疗？对NOAC用药剂量的指意义？对这种特殊的低风险患者我们如何综合评估？
经导管消融后患者一直维持窦性心律，房颤所致的心源性血栓的最主要病因已经消除，患者在术后两周出现脑梗，是抗凝强度不够出现左房血栓还是在围手术期遭遇了脑动脉粥样硬化性脑梗死？
专家讨论
医院钟建泉教授：经食道超声看左房的自发显影是金标准，但每个中心可能存在偏差；心房性心肌病（纤维化严重）在CHA2DS2-VASC评分中，参考价值不大；抗凝也存在个体化差异。
首都医科医院董建增教授：房颤消融的患者要
