首先感谢何金洪住院医师的编辑整理
文件名称：“麻醉科高危药品”管理制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：2.0
发布日期：.05.10
修订日期：.08.10
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为进一步加强科室高危药品管理，确保患者用药安全，特制定本制度。
2.使用范围：本制度适用于麻醉科。
3.规范性引用文件：《新疆生医院高危药品管理制度》
4.内容与要求
4.1高危险药品是指药理作用显著且迅速,如果使用错误将可能对人体造成严重危害的药品。
4.2高危药品的存放条件应符合药品说明书的存放要求，效期依据科室药品近效期管理制度管理。
4.3高危药品科室备用量应根据手术量制定科室基数及申领计划，医院药事委员会报备。
4.4科室对高危险药品应设置专门的存放区域加锁保管，医院关于高危药品的警示标示牌。
4.5科室高危药品由麻醉科护士负责申领、保管、发放、回收、清点及登记。医院高危药品目录变化，及时更新科室新引进高危药品目录信息，及时对全科医师进行全员培训。
4.6麻醉科护士对高危险药品每天清点一次，做到账物相符，保证电脑库存与实际库存一致，每周大盘点一次，决定补充量，并做好记录。
4.7所有高危药品使用后空安瓶一律收回后，由用药医师及麻醉科护士清点无误后由麻醉科护士打包后按医疗废物处理。
4.8麻醉医师在使用高危药品时，要认真核对病人信息、药品名称，剂量及给药途径等内容。
4.9麻醉医师加强于药剂师的沟通，重视高危险药品的不良反应监测，一旦出现不良反应，填写药品不良反应表并上报药剂科。
文件名称“麻醉科近效期药品”管理制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：1.0
发布日期：.5.10
修订日期：.8.10
制订部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1目的为进一步加强科室药品效期管理，确保药品质量，减少科室损失，保障患者安全，特制定本制度。
2使用范围
2.1本制度适用于麻醉科。
3规范性引用文件
——《新疆生医院药品效期管理制度》
4内容与要求
4.1药品的有效期是指在规定的储存条件下，能保证其质量的期限药品。有效期是根据药品的稳定性的不同，通过稳定性试验，研究和留样观察合理制定的。
4.2药品的采购应根据麻醉科手术量需要制定科室药申领计划，并应遵循先进先出，近期先出的原则。
4.3对效期不足1个月的常用药品集中使用，以防过期，对效期不足2个月的不常用药品及时联系中心药库进行更换。
4.4对及时处理过期失效药品，严禁将过期失效药品用于患者。
4.5药品效期管理责任到人（责任人：麻醉科护士），每周查看，以便动态监管。
文件名称：术后访视制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：2.0
页码：1/1
发布日期：.05.25
修订日期：.08.26
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。
2.使用范围：麻醉科
3.规范性引用文献：
3.1《现代麻醉学》
3.2《麻醉科制度、操作常规》
4.内容：
4.1一般应在术后72h内对麻醉后病人进行随访（首次访视在24h内进行），特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行、患者手术后的一般状况及有关麻醉并发症等情况。
4.2给予术后镇痛的患者，仔细询问镇痛效果（效果不佳时分析原因），镇静程度及有无镇痛并发症（如有，给予处理或指导），调查患者对本次镇痛的满意度。
4.3每次随访结果详细记录在麻醉术后访视记录单上，必要时在病程录上记述，发现不良情况应继续随访。
4.4遇到与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情好转。
4.5如出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训。
4.6如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论，并向医务处报告。
4.7每例麻醉病人，均要认真总结，要有麻醉前、麻醉中、和麻醉后的完整记录，以积累资料和总结经验、教训。
4.8主管麻醉师负责对接受麻醉后手术患者进行麻醉后访视。
4.9科室质量与安全管理小组负责对麻醉后访视执行情况的检查与督促（每月1~2次），提出持续性改进意见。
文件名称：麻醉后恢复室制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-版本：1.0
发布日期：.05.21
修订日期：.08.28
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：
1.1为加强对麻醉后病人进行密切观察，保障手术后患者平稳的度过麻醉苏醒期，保障患者生命安全，大大提高手术病人围麻醉期安全，减少术后并发症发生。
1.2提高麻醉科工作效率，缩短连台手术等候时间，加速手术室周转，提高手术室利用率。
2.适用范围：麻醉科
3.规范性引用文献：
3.1《2版中国麻醉学指南与专家共识》
3.2《麻醉科制度、操作常规》
4内容：
4.1麻醉后恢复室配置：
4.1.1设计：麻醉科恢复室设置在外科楼11层手术室出口处，配置4张床位。
4.1.2设备：具有监测和处理术后常见并发症的基本设施，如每张床位配备有无创血压监测、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG）监测仪、麻醉机、吸引器，常用的呼吸、循环的急救药品和静脉用液体。室内配备多个电源插头、低压氧、医用消耗品及气管内插管用具、除颤器等，并时刻处于备用状态。
4.1.3人员：患者的麻醉医师为苏醒室的责任医师，当班护士协助监测病人。责任麻醉医师把恢复过程中的生命体征及特殊处理认真记录在麻醉记录单上。
4.2收治指征：
4.2.1凡麻醉后患者未清醒，自主呼吸未完全恢复或肌肉张力差或因某些原因气管导管未拔除者，均应送恢复室。
4.2.2凡各种神经阻滞发生意外情况，手术后需要继续监测治疗者。
4.2.3麻醉患者由麻醉医师护送至麻醉恢复室，必要时与手术医师共同护送。麻醉医师全程密切观察病情，防止躁动，防止各种导管脱出，注意呼吸道梗阻，患者保暖等。
4.2.4部位麻醉生命体征不平稳。
4.3病人离室指征
4.3.1全麻患者神志清楚，定向能力恢复，平卧时抬头5分钟。能辨认时间地点，能完成指令性动作。肌肉张力恢复正常，无急性麻醉或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、恶心呕吐等。
4.3.2椎管内麻醉（特指蛛网膜下腔阻滞）患者麻醉平面低于T5，且平面稳定。局部阻滞麻醉意外患者生命体征平稳。
4.3.3血压、心率改变不超过术前静息值20%，且维持稳定30分钟以上。心电图正常，无明显的心律失常和ST-T改变。
4.3.4呼吸道通畅，保护性吞咽、咳嗽反射恢复，不需要口咽或鼻咽通气道，通气功能正常，呼吸频率在12～30次/分，能自行咳嗽，排除呼吸道分泌物，PaCO2能保持在手术前正常范围内。面罩吸氧SpO2不低于95%或术前基础值。
4.3.5凡术后在恢复室用过镇静、镇痛药的病人，用药后至少观察30分钟以上，方可转出恢复室。
4.4麻醉恢复室医师工作制度
4.4.1在麻醉科主任的领导下，实施三级医师负责制，负责麻醉恢复室的日常医疗工作。
4.4.2严密监护患者病情变化，发现问题及时处理，指导麻醉恢复室当班护士进行治疗、护理工作。
4.4.3和手术室负责实施麻醉的麻醉医师及实施手术的外科医生进行交接班，特别是术中有特殊情况的患者。
4.4.4给予患者监护、治疗，判定复苏情况，拔出气管导管。决定患者的去留与去向。
4.4.5认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防非预期事件或差错事故发生。
4.4.6认真、如实记录患者复苏情况，患者离开麻醉后恢复室时入病例保存，并做好科室内部的登记工作。
4.4.7认真学习新技术、新业务，不断更新知识，提高专业技术水平。
4.4.8指导轮转医师、进修医师、实习医师的工作。
4.5麻醉恢复室护理工作制度
4.5.1麻醉恢复室的工作人员在麻醉科主任领导下，由麻醉科医师主持日常工作，
其职责范围同麻醉科三级医师负责制。
4.5.2麻醉后恢复室当班护士应具体负责仪器、物品、药品、消毒、日常监护及各种治疗工作。
4.5.3麻醉恢复室病人一般常规检测项目包括：血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。
4.5.4麻醉恢复室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。
4.5.5病人离开恢复室应符合下列标准：
a）全麻患者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前的3%--5%。
b）椎管内麻醉病人通气量满意，一般状况稳定。
4.6麻醉后恢复室患者交接要求（与手术室、与病房）
4.6.1病人术毕与麻醉医师、手术医师、手术室巡回护士陪护送至麻醉后恢复室，麻醉后恢复室当班护士接班内容包括：
a）向麻醉医师了解麻醉方式，术中患者生命体征变化情况及术中用药情况。
b）向手术医师了解手术方式、术后诊断、术中有无意外情况、术后有无特殊处理要求和护理重点。
c）向手术室巡回护士了解并核查患者信息，包括：所在病区、姓名、床号、住院号、年龄、性别、各输液及测压管道是否正常、所输液体的性质及浓度和滴速、术中出入液体的总量、各种引流管道的情况、患者皮肤的完整性及患者带入手术室的物品和药品等。
4.6.2患者转出麻醉后恢复室由责任麻醉医师、手术医师、护工（巡回护士）送回病房，并向病区值班医师和护士床旁书面交接班，交接班内容包括：
a）麻醉方式。
b）手术方式及术后诊断。
c）患者在术中和恢复期病情变化和特殊处理。
d）患者在手术室和麻醉后恢复室用药、补液、输血等情况，患者对各种药物的反应。
e）各种引流管的有效引流。
f）患者皮肤的完整性。
g）患者带入手术室的物品和药品。
4.6.3对于哪些Steward评分小于4分，经治疗无改善迹象的危重患者，应转送重症监护病房继续治疗。
4.7麻醉后恢复室转入、转出的标准与流程
4.7.1转入到转出的流程：转运——交接——转出
4.7.2转入的标准：对于所有麻醉病人手术后，不能达到CCMD收治标准(全身麻醉的病人;部分区域阻滞麻醉的病人;麻醉后生命体征不稳定的病人、术中出现血流动力学剧烈波动或术毕全麻苏醒不完全的手术病人)即麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易引起呼吸道阻塞，通气不足，呕吐，误吸或循环功能不稳定等并发症者，全麻气管导管尚未拔除或已拔除而苏醒不完全患者以及全麻的小儿，进行检测和必要的处理。
4.7.3转运：手术结束后，将患者从手术台转至有护栏的转运车上，必要时将患者置于头低脚高位或头高位。患者转运到麻醉后恢复室时由负责其麻醉的麻醉医师及手术室巡回护士陪同。转运过程中常规由带氧气的简易呼吸器支持呼吸。转运途中密切监护和评估患者的生命体征。
4.7.4交接：
4.7.4.1病人一般资料，手术方式、时间及麻醉方法。
4.7.4.2现病史和既往病史及其治疗。
4.7.4.3麻醉用药：术前药，麻醉诱导及维持药，麻醉性镇痛药和肌松药的用量及最后一次用药时间和剂量，拮抗药及其它药物的应用。
4.7.4.4术中失血量、输液输血量、尿量。
4.7.4.5麻醉和手术的异常情况及其处理，如插管困难、支气管痉挛、ECG改变或血流动力不稳定、异常出血等。
4.7.4.6存在问题和措施，可耐受的生命体征范围，转出计划。
4.7.4.7值班医师应全面检查病人并对麻醉后生命体征范围，转出计划。主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢复。
4.7.4.8至少每5分钟测定并记录一次血压、心率、心律、SpO2、呼吸频率及神志恢复情况，以判断恢复程度和速度。对于恢复缓慢者应进行治疗，如残余肌松药或麻醉性镇痛药的拮抗等。
4.7.5转出：患者转出麻醉后恢复室前Steward评分至少在4分以上。评分表是清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度三项量化分数的简单总和；4分提示患者可转出。除所列项、生命征之外，还包括对疼痛、恶心呕吐和手术出血等的评估。麻醉医生应该在患者离开麻醉后恢复室前再次评估患者，并记录其状况。
恢复室Steward评分标准（共计6分）
项目分值
0
1
2
清醒程度
对刺激无反应
对刺激有反应
安全苏醒
呼吸道通畅程度
呼吸需要给予支持
呼吸道支持可保持呼吸道通畅
可按医师嘱咐咳嗽
肢体活动度
无肢体活动
肢体无意识活动
四肢有意识活动
Steward评分至少在4分以上患者方能离开手术室或恢复室
文件名称：麻醉科实习生入科教育制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：1.0
发布日期：.05.13
修订日期：.08.28
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：实习生以医院临床实际工作，其职责主要是学习，实习医生通过实践中使其所学得的理论与临床实际密切结合，熟悉临床工作管理制度，以达到培养目标的要求。为规范实习生的行为，特制定此制度。
2.适用范围：麻醉科。
3.规范性引用文献：
3.1《石河子大学医学院临床医学专业毕业实习大纲》
3.2《医院制度汇编（新增、修订）》
3.3《麻醉科制度、操作常规》
4.内容：
4.1医院为单位，成立实习组。由学院指派正、副组长。组长除负责主持召集实习组生活会，医院负责毕业实习的领导和有关部门及时汇报学习情况、存在的问题，征求领导的指示，并应经常与学院教科办和学生工作办公室取得联系。
4.2医院实习期间，必须严格遵守各项规章制度，不迟到不早退，不得擅离职守，按时参加各项活动，不得利用工作时间组织旅游等活动，医院党、团组织的规定和要求参加组织活动。
4.3实习医生每天应提前到达工作岗位，主动做好准备工作。上班时间坚守岗位，不做与实习无关的事，不提前下班。请病假应有诊断证明，一般不准请事假。如确有特殊情况，半天以内由带教教师批准，超过医院科教科（医务科）批准。
4.4实习医生必须严格按实习轮转计划实习。若有特殊情况，需调整实习轮转计划，医院教学管理部门联系，不得自行调整。
4.5实习生应当参加值班。必须坚守岗位，不得私自换班，替班，若有特殊情况需换、替班者，需经当日上级值班医生批准。实习医生必须按有关规定严格进行科内及轮转交接班。
4.6实习医生必须严守保护性医疗制度，对于危重病人的病情，一些特殊病人或自己不太清楚的问题，未经上级医生允许，不得擅自告诉病人或家属。不得对病人、病人家属、病人单位发表有关病情的意见。
4.7实习医生医院的医疗规章制度和有关技术操作规定。在诊疗工作上有疑问应及时请示上级医生，不得自作主张、擅自行事，以防止发生医疗差错和事故。贵重仪器未经上级医生同意，不得擅自动用。实习医生无权单独开处方、病假证明、诊断书等。实习医生所开处方、病假证明、诊断书、死亡证明、医嘱、各种检查申请单、化验单、贵重药品、麻醉药品处方等，均需上级医生审核同意并签名后方能生效。
4.8实习医生报考硕士研究生，必须按照有关规定执行，不得在上班时间看书、学习外语以及擅自不上班。
4.9实医院的医疗器械及一切国家财产，如有损坏或遗失，应按教学（实习）医院有关规定赔偿。要注意节约病历纸，处方笺等医疗公用纸张和文具，不得浪费或移作他用。
4.10实习期间原则上不准事假。如有特殊情况(父母亲病危、病故)等需请事假者须提前写出请假报告，并附原始请假依据，半天以内由科室主任批准，报实习基地教学主管部门备案；1-3日内由所在实习基地教学主管部门审批；医院教学管理部门签署意见后报学院主管教学的院领导批准。学生在实习期间累计事假不得超过7天。
4.11凡请病假者，医院的诊断证明，请假时间在三天以医院治疗者，由医院教学管理部门审批。三天以上或需离开实习基地诊治者，须经基地教学管理部门签署意见后，报学院批准。
4.12因各种原因学院安排学生的返校活动，学院应以医院。医院在接到通知后方可安排有关学生返校。如事情紧急，未及发书面通知学生已返校的，学院将开出相关证明。学生持证明到科教科办理销假手续。
4.13学生完成学院安排的活动后，应立即返回，并到医院的有关管理部门办理销假手续，逾期不归者，按有关规定给予处罚。
4.14毕业实习考核办法
4.14.1考核目的：客观评价实习医生在教学过程中是否达到预定的实习教学目标。
考核方式：一是实习医生所在实习科室带教老师客观综合评价实习医生对本专业应了解和必须掌握的处理临床工作的各种能力（出科鉴定）；二是带教老师评价实习医生必须掌握的知识和技能进行出科考试（包括理论考试和临床技能考核）
4.14.2出科考试是检验实习生的临床实际工作能力，以及是否达到实习大纲的要求。在学科实习结束时，对实习生要进行以临床实践能力为主，相关理论知识为辅的出科考核，由教学（医院）的教研室（或科室）主任负责组成实践考核小组，负责命题，制订评分标准、评卷、总结等工作。实践能力考核按病史、体检、病历、基本操作等项要求进行，其方式可结临床实践、录像、口试等进行。医德医风考查主要根据临床实习中的表现进行评定。考核教师应将出科考试和考查的结果如实填写在相应的“出科考核表”内。
文件名称：麻醉前访视制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：2.0
发布日期：.05.18
修订日期：.08.19
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为了保证医疗质量，保障患者生命安全，规范我科医生术前访视，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。
2.使用范围：麻醉科
3.规范性引用文献：《麻醉科质量控制专家共识》（2）、《麻醉科制度、操作常规》
4.内容
4.1择期手术麻醉医师应于术前一日访视病人（急诊手术在接到手术通知单后），做好相应麻醉前准备工作。
4.2麻醉前访视内容：
4.2.1了解病史包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。
4.2.2体格检查包括：血压、心率、呼吸、体温、体重、身高，ASA分级等。
4.2.3实验室检查包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。
4.2.4特殊检查包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。
4.2.5与穿刺、气管插管等操作相关的检查如：脊柱形态、病变有无义齿、门齿是否完整、颈部活动度及张口度等。
4.2.6了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。
4.2.7麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。
4.3评估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。
4.4准备与麻醉实施相关的药物和器。
4.5对术前准备不完善或麻醉实施有困难或危险的病人，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，医院主管部门汇报。
4.6填写《医院麻醉前访视记录单》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
4.7与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《医院麻醉知情同意书》上签名。
文件名称：麻醉前知情同意制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：2.0
发布日期：.05.21
修订日期：.08.22
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：
1.1为维护医患双方合法权益,不断提高医疗服务水平。
1.2为了保证医疗质量，保障患者生命安全，规范我科医生术前访视，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。
2.使用范围：麻醉科
3.规范性引用文献：
3.1《麻醉科制度、操作常规》
3.2《执业医师法》
3.3《侵权责任法》
3.4《医疗机构管理条例》
3.5《患者知情同意制度》
4.内容
4.1患者知情同意既是患者对病情严重程度、诊疗手术、麻醉方案、麻醉风险大小与益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
4.2麻醉前麻醉科医师必须向患者、近亲属或委托人用通俗易懂的语言交待为需要麻醉的手术或诊断的患者施行麻醉是麻醉科医师的职责、并说明麻醉的充分合理性和必要性，并就术前注意事项、麻醉方式、麻醉相关的有创操作和可能发生的意外与并发症、术后镇痛的风险与益处和其他可供选择的方案，向患者、近亲属或委托人做详细交待。有关风险交待时,决不能回避可能发生或存在的（包括潜在的）危险性，争取取得患者、近亲属或委托人的理解，同意拟采用的麻醉方法、相关操作与治疗,并签署麻醉知情同意书。
4.3《麻醉知情同意书》是指麻醉前，麻醉医师向患者、近亲属或委托人告知拟施麻醉的相关情况，并由患者、近亲属或委托人签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科室、床号、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况、麻醉中拟行的有创操作和监测、麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者、近亲属或委托人签署意见并签名，麻醉医师签名并填写日期，并将麻醉知情同意书存放在病历中。
4.4由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
4.5对急诊、危重患者，需实施抢救性手术（有创诊疗或使用输血、血液制品）的麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，而病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务科或院总值班批准。
4.6为保障患者安全所进行的有痛苦的或有一定危险的有创操作（如控制性低血压、人工低温、中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管等），在术前也要向患者、近亲属或委托人做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性，体现在《麻醉知情同意书》中,可不单独签字，但不能回避可能会出现的危险情况，也不能不切实际的夸大其危险性。
4.7对在术前告知的拟实施的麻醉方案因麻醉、手术、疾病或其他因素需要变更时因及时告知患者本人、近亲属或委托人，同时并如实告知变更麻醉的原因及变更后麻醉方案的风险，在取得患者本人、近亲属或委托人同意签字后方可实施新麻醉方案。
4.8麻醉知情同意的告知地点包括患者床旁、病区医生办公室、麻醉科医师办公室或其他院内规定的场所。术中突发事件的告知可与手术科室医师共同完成,告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录在《麻醉记录单》的麻醉小结中。
文件名称：麻醉病人病情评估、麻醉前访视、麻醉前知
情同意落实执行与督察
编号：YSY-MZ2-ZA-
版本：2.0
发布日期：.05.14
修订日期：.08.15
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：
1.1为避免非预期医疗安全负性事件的发生。
1.2为规范麻醉病人病情评估、麻醉前访视、麻醉前知情同意落实执行。
1.3为加强监管麻醉病人病情评估、麻醉前访视、麻醉前知情同意落实执行。
2.使用范围：麻醉科
3.规范性引用文献：
《麻醉科质量控制专家共识》（2）
《麻醉科制度、操作常规》
4.内容
4.1麻醉前患者病情评估执行与督察
4.1.1主管麻醉师负责对要接受手术麻醉的患者实施麻醉前病情评估。
4.1.2科室质量与安全管理小组负责对麻醉前病情评估落实情况的检查与督促（每月1~2次），提出持续性改进意见。
4.2麻醉前访视制度的执行与督察
4.2.1主管麻醉师负责对要接受手术麻醉的患者进行麻醉前的访视工作。
4.2.2科室质量与安全管理小组负责对麻醉前访视执行情况的检查与督促（每月1~2次），提出持续性改进意见。
4.3麻醉前知情告知的落实与督察
4.3.1主管麻醉师负责对要接受手术麻醉的患者进行麻醉知情告知工作。
4.3.2科室质量与安全管理小组负责对麻醉知情告知签字情况的检查与督促（每月1~2次），提出持续性改进意见
4.4术后患者病情、离室病情及麻醉效果的评估与督察详见专门管理记录本
文件名称：麻醉前讨论和请示制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：2.0
发布日期：.05.20
修订日期：.08.20
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为了进一步落实麻醉科相关工作制度，提高麻醉质量，确保患者麻醉、手术安全，特制定麻醉前讨论和请示制度。
2.适用范围：麻醉科
3.规范性引用文献
3.1《麻醉科质量控制专家共识（2版）》
3.2《医疗制度汇编（新增、修订）》
3.3《医院制度汇编》
4.内容
4.1手术前当日晨会时由麻醉科主任或麻醉科副主任主持讨论。
4.2由负责本组的主治医师（或负责临床麻醉工作的医师）汇报患者的全身状况，包括体检、实验室检查结果、影像学检查结果、主要内科治疗过程、麻醉史、手术史、药物过敏史，以及其他特殊情况，病人的疾病诊断，拟行手术步骤及要求以及术前准备情况。
4.3各组副主任医师及主治医师评估患者对手术和麻醉的耐受力，讨论并选定麻醉方法，制定麻醉方案，讨论麻醉中可能发生的问题及相应的处理措施。如术前准备不充分可向手术医师建议补做术前准备和商讨手术时机，必要时应延期进行手术，一保证患者安全。由当日值班医生负责记录。如有危重疑难病例，应提前讨论并做必要的术前准备。
4.4麻醉医师在术前查房后，向指导医师或上级医师汇报患者情况及拟行麻醉方案，获同意并在麻醉前小结单签字后进行麻醉前准备。必要时请示主任决定。
4.5凡未经麻醉前查房或未经上级医师同意而贸然施行麻醉是违反制度的，将按照科室相关处罚标准进行处罚并全科通报批评。
4.6根据术前讨论或主治（上级）医师同意的麻醉方案，由麻醉者开出麻醉前用药医嘱并通知麻醉准备室做好麻醉器械、麻醉药品、必要的检测仪器和急救设备的准备，手术开始前仍应进行一次全面检查。做到思想上、技术上、物质上均有充分的准备。
4.7上述讨论或向上级医师请示的结果，均应加以记录，以便查考。
文件名称：麻醉科制定麻醉计划制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：1.0
发布日期：.05.10
修订日期：.08.10
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为落实有计划性实施麻醉，结合患者病情、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉医师的理论水平、技术经验、授权以及设备条件等麻醉医师在术前必须为患者制定详细的麻醉计划，特制定本制度。
2.使用范围：本制度适用于麻醉科。
3.规范性引用文献：
3.1《临床技术操作规范-麻醉分册》
3.2《麻醉科制度操作常规》
4.内容
4.1麻醉选择：麻醉的选择取决于病情特点、手术性质和要求、麻醉方法本身的优缺点、麻醉者的理论水平和技术经验，以及设备条件等几方面因素，同时还要尽可能考虑手术者对麻醉选择的意见和病人自己的意愿。各种麻醉都有各自的优缺点，但理论上的优缺点还可因具体病情的不同、操作熟练程度和经验的差异，而出现效果上、程度上、甚至性质上的很大区别。病人对各种麻醉方法的具体反应也可因术前准备和术中处理是否恰当而有不同。因此，麻醉的具体选择必须结合病情和麻醉者的自身条件和实际经验及设备条件等因素进行全面分析，然后才能确定。
4.1.1病情与麻醉选择，手术病人的病情是麻醉选择最重要的依据：
4.1.1.1凡体格健康、重要器官无明显疾病、外科疾病对全身尚未引起明显影响者，几乎所有的麻醉方法都能适应，可选择既能符合手术要求，又能照顾病人意愿的任何麻醉方法；
4.1.1.2凡体格基本健康，但合并程度较轻的器官疾病者，只要在术前将其全身情况和器官功能适当改善，麻醉选择也不存在大问题；
4.1.1.3凡合并有较重的全身性或器官病变的手术病人，除应在麻醉前尽可能改善全身情况外，麻醉的选择首先要强调安全，选用对全身影响最轻、麻醉者最熟悉的麻醉方法，要防止因麻醉选择不当或处理不妥所造成的病情加重。
4.1.1.4病情严重达危重程度，但又必须实行手术治疗时，除尽可能改善全身情况外，必须强调选用对全身影响最小的麻醉方法，如局麻、神经阻滞；如选用全麻，必须施行对循环、呼吸影响最小的麻醉；如果采用硬膜外麻醉，应强调在充分扩容的基础上分次小量使用局麻药，切忌阻滞范围过广。
4.1.1.5小儿合作差，在麻醉选择上有其特殊性。可先接受基础麻醉，在此基础上可接受局部浸润、神经阻滞或椎管内麻醉；如果配合全麻，可做到诱导期平稳、全麻药用量显著减少。又因小儿呼吸道内径细小、分泌腺功能旺盛，为确保呼吸道通畅，对较大手术以选用气管内插管为宜。
4.1.1.6对老年人的麻醉选择，主要取决于全身状况、老年生理改变程度和精神状态。全身情况良好、动作反应灵敏者，耐受各种麻醉的能力并不比青壮年者差，但麻醉药用量都应有所减少，只能用其最小有效剂量。相反，年龄虽不很高，但体力衰弱、精神萎顿者，麻醉的耐受力可显著降低，以首选局麻或神经阻滞为宜，其麻醉效果可比青壮年好，全麻宜作最后选择。
4.2手术要求与麻醉选择麻醉的首要任务是在保持病人安全的前提下，满足镇痛、肌肉松弛和消除内脏牵拉反应等手术要求。有时手术操作还要求麻醉提供降低体温、降低血压、控制呼吸、肌肉极度松弛或术中唤醒等特殊要求。因此，麻醉的选择存在着一定的复杂性。针对手术要求，在麻醉选择时应想到以下六方面问题。
4.2.1根据手术部位选择麻醉；
4.2.2根据肌肉松弛需要程度选择麻醉；
4.2.3根据手术创伤或刺激性大小、出血多少选择麻醉；
4.2.4根据手术时间长短选择麻醉；
4.2.5根据手术体位选择麻醉；
4.2.6考虑手术可能发生的意外选择麻醉。
4.3麻醉药和麻醉方法各种麻醉药和麻醉方法都有各自的特点、适应证和禁忌证，选用前必须结合病情或手术加以全面考虑。原则上尽量采用简单的麻醉，确有指征时才采用较为复杂的麻醉。
4.4技术能力和经验麻醉医师在日常工作中，原则上应首先采用安全性最大和操作比较熟悉的麻醉方法。为开展一项新的麻醉方法，应首先选择青年健壮病人作对象，不宜用于老弱、危重或小儿病人。
5.要求
5.1将麻醉计划记录于麻醉前访视记录单上，包括拟施行的麻醉名称、麻醉中辅助手段（动脉、静脉穿刺，控制血压、控制体温等）可能出现的问题及对策等；
5.2根据病人情况和手术要求决定术前用药；
5.3鉴于麻醉科临床工作特点，从病人安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料，并向本科上级医师汇报；
5.4择期手术病人情况、麻醉选择和处理意见在术前1天下午向上级医师汇报；急诊手术将上述情况在麻醉前及时向上级医师汇报。
文件名称：麻醉方式变更制度及流程
编号：DYSY-MZ2-ZD-
版本：1.0
发布日期：.05.10
修订日期：.08.10
制定部门：麻醉科
签发人：曹振刚
1.目的：为保证患者在无痛、安全的前提下完成手术，提高麻醉安全与质量，特制定本制度。
2.使用范围：本制度适用于麻醉科。
3.规范性引用文献：
3.1《临床技术操作规范-麻醉分册》
3.2《麻醉科制度操作常规》
4.内容：
4.1因如下情况需改变麻醉方式：
4.1.1因手术方式改变，原已实施的麻醉方式无法保证手术顺利进行；
4.1.2因实施麻醉效果欠佳，不能麻醉手术需要；
4.1.3因患者病情变化，原麻醉方式无法使手术顺利进行；
4.1.4因患者本人强烈要求变更麻醉方式，解释说明后仍坚持者；
4.1.5出现突发或者其他紧急事件，需要变更麻醉方式；
4.1.6其他（包括上述未列出的特殊情况及上述特殊情况中需要详细说明的）。
4.2住院医师应及时汇报上级医师，上级医师制定更改麻醉的方案，必要时上级医师亲自实施，上级医师及时报告科室非预期麻醉变更小组（日常负责人：张新峰）；
4.3一线麻醉医师（二线麻醉医师）与患者或患者的委托人沟通，解释说明变更麻醉方式的原因及相应风险，其同意后在对应麻醉方式的《麻醉知情同意书》上签字，两份《麻醉知情同意书》均入病历保存。
4.4负责实施的麻醉医师应认真填写非预期变更麻醉登记本相关要求。
4.5科室质量与安全小组定期组织对非预期变更麻醉的病例进行讨论、分析、总结，对存在的问题提出改进措施。
4.6非预期变更麻醉流程详见附件1.
文件名称：麻醉医师资格分级授权管理制度
编号：DYSY-MZ2-ZD-
发布日期：.05.12
制定部门：麻醉科
版本：2.0
修订日期：.08.18
签发人：曹振刚
1.目的：为确保手术安全和质量，加强我科各级麻醉医师资格分级授权管理。
2.适应范围：麻醉科
3.规范性引用文件：
3.1《医疗机构管理条例》
3.2《中华人民共和国执业医师法》
3.3《医疗技术临床应用管理办法》
4.内容：
4.1麻醉与镇痛病人的分类
4.1.1参照美国麻醉医师协会(ASA)病情分级标准：I~V级
ASA分级标准是：
第一级：病人心、肺、肝、肾、脑、内分泌等重要器官无器质性病变；
第二级：有轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段；
第三级：有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿阶段；
第四级：有严重系统性疾病，功能处于失代偿阶段；
第五级：无论手术与否，均难以挽救病人的生命。
如系急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”（或E）字，以示麻醉风险大于平诊手术。
4.1.2特殊手术麻醉及操作技术
心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等
4.2麻醉与镇痛医师级别
4.2.1依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定麻醉医师的级别。所有麻醉医师均应依法取得执业医师资格。
4.2.2低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。
4.2.3高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学
位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。
4.2.4低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
4.2.5高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
4.2.6低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
4.2.7高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。
4.2.8主任医师:受聘主任医师岗位工作者。
4.3各级医师麻醉与镇痛权限
4.3.1低年资住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级1~2级手术病人的麻醉如神经阻滞麻醉、低位椎管内麻醉及部分全麻，一二级手术麻醉，气管插管术等
4.3.2高年资住院医师：在上级医师指导下可开展ASA分级2~3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步熟悉心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等
4.3.3低年资主治医师：可独立开展ASA分级2~3级手术病人的麻醉、二三级手术麻醉、初步掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊
4.3.4高年资主治医师：可独立开展ASA分级3~4级手术病人的麻醉、三四级手术麻醉、熟练掌握心脏、大血管手术麻醉，颅内动脉瘤手术麻醉、巨大脑膜瘤手术麻醉，脑干手术麻醉，肾上腺手术麻醉，多发严重创伤手术麻醉，休克病人麻醉，高位颈髓手术麻醉，器官移植手术麻醉，高龄病人麻醉，新生儿麻醉，支气管内麻醉，控制性降压，低温麻醉，有创血管穿刺术，心肺脑复苏等，轮转疼痛门诊
4.3.5低年资副主任医师：可独立开展ASA分级4～5级手术病人的麻醉、四级手术的麻醉，轮转疼痛门诊
4.3.6高年资副主任医师：指导下级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理下级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治等
4.3.7主任医师：指导各级医师操作比较疑难病人的麻醉及处理各级医师麻醉操作意外、疼痛门诊疑难病人诊治，开展新项目、极高风险手术麻醉等
4.4麻醉与镇痛审批程序
4.4.1麻醉科带教组长必须由高年主治医师或副主任医师担任，带教组长按医师级别确定组内每例手术的麻醉医师名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。
4.4.2科主任审批全科各医疗组每例手术的主麻、副麻名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。
4.4.3患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。
4.5麻醉与镇痛审批权限
4.5.1手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。科主任及麻醉组长的书面签字应落实在手术通知单的审批经过栏目中。
4.5.2择期手术由科主任审批
4.5.3急诊手术由住院总审批
4.5.4夜班及节假日手术由麻醉组长或住院总审批
4.6特殊麻醉与镇痛审批权限
4.6.1资格准入麻醉与疼痛诊治资格准入麻醉与镇痛是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项资格认证或授权的麻醉与镇痛。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可医院以及医师颁发专项麻醉与镇痛资格准入证书或授权证明。已取得相应类别麻醉与镇痛资格准入的麻醉医师才具有主持资格准入麻醉与镇痛的权限。
4.6.2高度风险麻醉
高度风险麻醉是指麻醉科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，麻醉科主任负责审批。
4.6.3急诊手术麻醉
预期手术的麻醉级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险或预期麻醉超出自己麻醉权限级别时，应紧急报告住院总或当日二线审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术麻醉期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救，不得延误抢救时机。
4.6.4新技术、新项目
新技术、新项目须经科内讨论，按照《新技术、新项目准入制度》的相关程序进行审批备案。
4.7麻醉医师资格分级授权程序
4.7.1麻醉医师取得执业资格时，或麻醉医师根据前述有关条款需要晋级承担上一级麻醉时，应当根据自己的资历、实际水平和操作能力等情况，书写述职报告，填写《医院麻醉医师资格准入申请表》，交本科主任；
4.7.2科主任组织科室内专家小组对技术能力讨论评价后，提交医务科；
4.7.3医务科组织专家组（包括本学科专家组、外科专家、手术室、药剂科、院感办等相关专业）对其进行理论及技能的综合考核评估，考核合格者，提交医疗质量管理委员会讨论通过；
4.7.4医务科复合认定后，提交医疗质量委员会讨论通过；
4.7.5医疗质量委员会主任签批；
4.7.6麻醉医师资格分级授权结果院内公示；
4.7.7医务科备案。
4.8麻醉医师权限的动态管理
4.8.1根据麻醉医师级别变动及麻醉效果的分析、评价、总结，科室管理小组每两年适时组织麻醉分级的再授权工作。
4.8.2一般情况下麻醉医师不得超权限实施麻醉，否则给予通报批评或降低、暂停麻醉权限3个月至1年等处罚。
4.8.3对于发生医疗纠纷及医疗事故的麻醉，经鉴定麻醉医师为一级事故主要负责人，则暂时取消该麻醉医师对此类手术的麻醉资质；如要再次主持该手术麻醉，需重新申请、重新考核。如再次出现上述情况，则不得再次申请该手术麻醉。
4.8.4对于发生二起或二起以上麻醉严重并发症的麻醉主持人经医疗质量与安全管理委员会讨论决定后，可以暂停该主持人的麻醉资质。
4.9麻醉医师麻醉权限的再授权机制
4.9.1被降低、限制麻醉权限或暂停执业的麻醉医师，医院将责成本科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至半年不等。
4.9.2考察期满后，管理小组对被考察医师再次进行麻醉权限评估。
4.9.3根据评估结果，如管理小组认定被考察医师可以再申请或恢复相应麻醉权限，需填写《麻醉权限再授权申请表》，并经申请医师、科主任签名确认后报送医务部。
4.9.4医务部对再授权申请进行审核，并提请医疗质量与安全管理委员会讨论同意后方可对该医师的麻醉权限进行再授权。
4.10监督管理
4.10.1医务科履行管理、监督、检查职责；
4.10.2按照本制度与程序对麻醉医师资格分级授权进行准入和动态管理；
4.10.3不定期检查执行情况，其检查结果将纳入医疗质量考核项目、；
4.10.4对违反本规范超权限麻醉的科室和责任人一经核实，将追究科室负责人的责任，医院《医疗质量管理制度》的相关规定处理，由此引发的医疗纠纷，违规人员个人承担相应的法律责任和经济赔偿责任。
4.11各级麻醉医师手术分级：
手术风险分级NNIS分级：分为4级，由
手术切口洁净程度
麻醉分级
手术持续时间分值相加决定手术持续时间
分值
手术切口
麻醉分级
手术持续时间
0
Ⅰ、Ⅱ切口
ASAⅠ、Ⅱ级
≤3小时
1
Ⅲ、Ⅳ切口
ASAⅢ、Ⅳ、Ⅴ级
3小时
NISS分级：
0级=0分
Ⅰ级=1分
Ⅱ级=2分
Ⅲ级=3分
ASA分级：
Ⅰ级正常患者
Ⅱ级轻微临床症状
Ⅲ级明显临床症状
Ⅳ级明显临床症状，危及生命
Ⅴ级若不手术将不能存活
各级麻醉医师手术麻醉权限：
住院医师：0级-1级
主治医师：0级-2级
低年资副主任医师：0级-3级
高年资副主任医师：0级-4级
注：高级别医师可做低级别手术
安排麻醉应先判断麻醉医师分级后按各级麻醉医师的职称安排具体的手术麻醉，遇特殊情况科主任可具体调整。
4.12麻醉分级标准
4.12.1一级麻醉：低平面蛛网膜下腔脊神经阻滞，腰部硬膜外脊神经阻滞，下胸段硬膜外脊神经阻滞，小儿氯胺酮肌肉或静脉麻醉，小儿基础麻醉，病情较轻的四肢手法复位病人的静脉麻醉，眼科手术的麻醉，常见耳鼻喉科小儿手术的麻醉，静吸复合麻醉术。
4.12.2二级麻醉：常用的神经阻滞术，上胸段硬膜外脊神经阻滞，普通颅脑外科手术病人麻醉，胸科病人麻醉，支气管麻醉术。小儿颌面部较大手术的麻醉，经鼻气管内插管麻醉，心导管检查病人的麻醉，危重及病情复杂（失血性休克、严重肠梗阻）的急诊病人麻醉，小儿硬膜外麻醉，气管内麻醉，唇裂手术的麻醉。小儿扁桃体、腺样体手术的麻醉。
4.12.3三级麻醉：心内直视手术的麻醉，心包切除术病人麻醉，内分泌疾患病人的麻醉，病情严重病人的麻醉（心功能不全、冠心病、高血压及肝，肾功能低下等），控制性低血压麻醉、严重呼吸道梗阻病人的麻醉，肾脏移植手术的麻醉，复杂颅脑外科手术的麻醉，湿肺病人的麻醉，口腔颌面部疾病致气管插管困难以及需行肌皮瓣移植术的麻醉。小儿气管内异物取出术麻醉，控制性低温手术麻醉。
4.12.4四级麻醉：复杂心内直视手术的麻醉，严重内分泌疾患病人的麻醉，既往有心肌梗塞病人的麻醉，严重休克，严重脏器功能低下病人的麻醉。各种复杂手术及病情危重、诊断未明病人的麻醉，新开展手术项目病人的麻醉。
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