案例
芒果都市9月14日讯近日，郴州五个月大的女婴颜熙，在苏仙区的社区卫生服务中心内接受脊髓灰质炎减毒活疫苗接种时，医务人员错将口服疫苗，通过肌肉注射，打进了小颜熙的体内，并且超过口服剂量十倍。
由于口服疫苗内含有活性病毒，孩子现在免疫不成，病毒感染风险反而大增。更令人心忧的是，经郴州卫计部门证实，这种疫苗注射失误病例全国罕见，目前尚无明确解决办法。
一名医护人员最终证实，事发时，负责注射的医护人员曾某，没有按照「三查七对」的规定，误将口服疫苗当成注射疫苗进行注射。
专家会诊记录指出，幼儿已存在脊髓灰质炎病毒感染风险，建议患者家属立即寻求上级医疗机构帮助。
点评
这个案例，不仅暴露出了基层医护人员身上存在的严重违规问题，更暴露出涉事医疗机构操作流程把控不严，管理制度不全的问题。
医护人员的工作意义有多重大？该案例可见一斑。
脊髓灰质炎减毒活疫苗是没错，但口服的剂型，却被误为肌肉注射。用错了用药途径，超过口服剂量十倍，这种疫苗注射失误病例全国罕见！
涉事医护人员被停职，等待处理，患儿家属忧心如焚，多方求助，害怕孩子感染脊髓灰质炎病毒，但现在，摆在大家面前的是：该案例目前无明确解决办法，患儿只能是进行临床观察。
悬而未决之前的煎熬，每一天，对患儿家属都是一种撕扯不掉的创痛，而无知的患儿，却什么都不知道。
这种不良事件，这种差错事故，是所有人都不愿意看到的失误，它就这样摆在人们面前，不仅对涉事的社区卫生服务中心，就是其他医疗机构，也敲响了警钟，成为了前车之鉴。
对于这个严重的罕见案例，我们有七问：
1.涉事的医务人员有从业资质吗？
把口服剂型的疫苗，误作肌注的疫苗。当天出错的医务人员Ta有护士执业证和免疫注射上岗证吗？
2.从业人员经过岗前培训吗？
这个低级错误的发生，暴露出临床医务人员身上存在的严重问题。在有的社区卫生服务中心或服务站，从业人员没有规范的岗前培训和考试，或是考试也只是经过一个形式，就上岗了。
这种情况，存在着一定的安全隐患。
3.医护人员有相关临床经验吗？
我们知道，在有的特殊岗位，如急诊科护士，要求有一年/两年的临床经验，才能单独上岗。发生这个错误的医护人员，如此的低级错误，Ta有多久的临床工作经历？为什么对手下的疫苗如此的不熟悉？
4.注射前的核对规范吗？
在执行注射、操作、发药前，医护人员要进行「三查八对」——三查：操作前查、操作中查、操作后查；九对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
只要认真执行查对制度，差错就能得到有效的避免。
5.注射室有明确的操作流程吗？
在抢救室、注射室、治疗室等特殊部门，医务科、护理部等职能管理部门会要求各科室的墙上，都有专门的操作流程，每一步怎么做，都有具体的指示，以教导医护人员，规范医护人员的临床行为。没有操作流程的注射室，管理是有缺陷的。
6.高危药物有标识吗？
像这种同药，但剂型、使用途径不同的药物，放在冰箱或药品存放柜里，为避免拿错、用错，有明显的高危标识，以提醒医护人员使用时注意吗？
如果没有，社区卫生服务中心的管理，显然有问题。如果不加以整改，类似的事故还会发生。
7.不同剂型、不同用药途径的药物，有分类管理吗？
在医院内药房里，不同剂型、口服、外用、注射剂之类的药物，需要分类管理，以免拿错、用错，分类不清，显然存有严重的隐患。给临床医护人员增加了出错的机会。
管理举措
1.持证上岗：没有免疫人员接种证的医护人员，严禁无证上岗。
2.岗前培训：在社区卫生服务中心/服务站执行免疫注射的医护人员，要经过规范、完善的岗前培训，培训结束，考核合格，才能上岗。
3.带教管理：新上岗人员，要有一段时间的临床带教，尽快熟悉工作流程、各种药物，未单独倒班前的新人，带教老师要「放手不放眼」。
4.完善流程：注射室、治疗室要有完善的操作流程图，教导医护人员按照规范，执行临床操作。
5.严格核对：每一项操作前，都要严格执行护理核心制度-《查对制度》，做好三查八对，为患者把好最后一关。
6.明确标识：对相似药、高危药，要进行标识管理，避免人员拿错、用错。
7.分类摆放：无论是在药品存放柜/架，还是在冰箱里，所有的药物/疫苗都要做好分类管理，严禁随便乱摆乱放，以免忙中出错。
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