作者：中国卒中学会急救医学分会主任委员北京急救中心李斗
脑血管病以其高发病率、高致残率、高死亡率成为危害人类健康最为严重的疾病之一。年发布的全球疾病负担报告显示，脑卒中已成为全球第二大致死疾病。在过去20年间，中低收入国家卒中发病率持续上升，而高收入国家缺血性卒中发病率降低13%，死亡率降低37%。自年起，卒中从美国多年的第3位致死原因降至第4位，实现了美国卒中学会（ASA）10年前的承诺，此巨大成功的原因之一在于急性卒中发病初期救治的改善。在第十一个世界卒中日来临之际，我们对当前卒中院前急救的国际现况及研究进展进行介绍，希望对我国卒中院前急救有借鉴意义。
脑卒中的救治效果具有高度的时间依赖性。时间窗内静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中（AIS）的有效方法，但治疗时间窗很窄，须在发病3-4.5小时内开始治疗，且越早溶栓效果越好，风险越低。对于大血管闭塞的卒中患者，缺血后每分钟脑组织将可能有多达万个神经元、亿神经突触死亡，因此说“时间就是大脑”。再灌注时间死亡细小改变会导致临床结局相当大的差异。
虽然国际上一些组织化规划管理良好的卒中中心发病3小时内的患者静脉溶栓率能够达到20%-30%甚至更高，但全球范围的溶栓使用率都很低，仅1%-8%的患者能获得治疗（KFassbender.）。我国是溶栓率最低的国家之一。患者无法获得溶栓治疗的主要原因之一是院前延误，即患者未能在时间窗内到达可以开展溶栓治疗的医疗中心而失去治疗机会。在发达国家，发病3医院的患者仅占15%-60%。而中国国家卒中登记（CNSR）显示80%的AIS患者不能在发病3小时内到院。
开展公众健康教育缩短院前延误
医院的原因主要是卒中知识匮乏，包括不了解卒中早期症状以及发生疑似卒中症状后应该做出的正确反应。在美国呼叫的卒中患者中，不到半数能在发病1小时内呼叫，而这些呼叫者中也只有不到半数认识到自己的症状是由卒中引起的。美国密歇根州的一项调查显示，仅1/3的被调查者知晓重组人组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓为卒中的治疗手段，仅1/6知晓溶栓时间窗。
虽然多项研究表明通过院前急救医疗服务(EMS)转运患者可减少院前、院内时间延误，增加实施溶栓和进入卒中单元的可能性，但美国近年来的调查显示，只有53%的卒中患者使用了EMS。CNSR资料显示，我国仅19%的患者采用了呼叫急救车的模式到达急诊。
研究显示，有效的健康宣教可以提高公众的卒中知识，且需要多渠道的反复宣教以取得持续的效果。内容包括卒中早期表现、发生疑似卒中应拨打急救电话以及早期溶栓的重要性和时间紧迫性。FAST（Face，Arm，Speech，Time）卒中识别工具简单、实用，已被引入公众教育并获得临床研究认可。
充分发挥院前急救的作用
院前急救是卒中急救生命链的重要环节，在最佳卒中医疗救治中具有决定性的作用。欧美国家依据临床证据推荐EMS的一些实践，包括强化急救人员（含急救调度）培训、使用卒中识别工具、优先派遣、正确的院前处理、优先转运到医院、医院等。
1、卒中的院前识别
高效的卒中管理越来越依赖院前正确识别，从而加快急救反应、合理处置与转运，缩短早期再灌注时间。院前漏诊常导致治疗延迟，过度诊断会对卒中中心造成过度负担和诊疗风险。
在国外各研究报告中，EMS调度人员正确判断卒中的比例在30%-83%。ASA、欧洲卒中组织（ESO）指南都推荐调度人员使用适合自己的标准化工具，如医疗优先调度量表（MPDS）、辛辛那提院前卒中量表（CPSS）等以提高判断准确性。
调度人员一旦怀疑呼叫方疑似卒中时，应优先派出急救车组。瑞典一项纳入例患者的随机临床试验中，优先派遣使溶栓率从10%提高到24%，缩短到院时间，且对其他医疗急救措施无负面影响（Stroke）。
国外已开发了众多卒中评估工具用于现场筛查卒中，ASA推荐院前使用洛杉矶院前脑卒中量表（LAPSS）、CPSS；欧洲最常用的是FAST；尚有多个能够识别大血管闭塞的“卒中严重性评估量表”。大部分国外的研究提示这些评估工具有效可用：较简单的量表在准确性与院前紧急情况下的实用性之间取得了折衷平衡，而较复杂的量表应用耗时长，在敏感性或特异性等方面得到明显提升。我国院前急救人员多为医师，不同于国外普遍使用急救员，且卒中具有种族差异性，中国的院前急救体系需要比较验证这些量表在国内的应用价值，或者研究开发更适用的简便、可靠、准确性高的院前卒中评估工具。
2、合理转运，建立区域协同救治体系
疑似卒中患者应被优先转运到最近的有卒中诊疗资质的卒中中心，这可能需要绕过较近的其他医疗机构。区域内不同级别的卒中中心应建立双向转诊协议，院前急救可作为连接纽带分层转运患者。
随着血管内治疗的发展，需要研究解决如何通过卒中评估工具识别大血管闭塞引起的严重卒中，结合治疗时间窗来确定转运策略：医院，还是直接送至能提供24医院。
3、在抵医院至关重要
医院提前启动卒中预案流程，动员各种资源，做好接诊准备。多项研究显示，预先通知可显著缩短多个卒中救治时间，包括医师到达评估的时间、做CT检查时间、CT判读时间、医院至用药时间（door-to-needletime，DNT），提高溶栓使用率。芬兰赫尔辛基模式通过院前院内优化流程并紧密衔接，已使DNT的中位数缩短到20分钟。
未来的发展方向---院前卒中诊断与治疗
时间就是大脑的概念，要求把专业化的卒中诊疗尽可能应用到病程的最初阶段。全球范围内，将各种诊断治疗措施转移到院前的兴趣不断增加，因为此时拯救缺血脑组织的可能性最大。多项相关研究已在国外开展，诊断方面如在院前运用经颅超声诊断大脑中动脉（MCA）闭塞性病变、电阻抗断层成像技术、检测血浆生物标记物以早期鉴别出血或缺血性卒中；治疗方面如在院前阶段给予神经保护治疗以检验那些最有希望的神经保护剂超早期应用是否能显示临床益处、卒中院前控制血压和严格控制血糖的研究等。
院前远程卒中
随着远程医疗技术的发展，远程卒中模式在院前的应用在国外日益受到
