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举国抗疫的特殊时期，做好慢病管理至关重要。
一场突如其来的新冠肺炎疫情，让这个冬天显得格外寒冷。截至年2月27日，全国确诊病例达例，累计死亡病例已有例，目前形势依然严峻。需要特别注意的是，一项基于7万余例新冠肺炎病例的流行病学调查指出：在死亡病例中，大多数为60岁及以上患者，且患有基础性疾病，如高血压、心血管疾病和糖尿病等，其中伴心血管病者死亡率高达10.5%。而房颤是我国常见的一类心血管疾病，能够明显增加卒中风险，可达非房颤患者的5-7倍，且有近20%的致死率及60%的致残率。因此卒中预防是房颤管理的重中之重。疫情下，选择合适的抗凝药物尤其重要维生素K拮抗剂华法林是最为经典的口服抗凝药物，其抗凝的效益和安全性取决于抗凝治疗的强度和稳定性。目前认为抗凝强度为国际标准化比值（INR）2.0-3.0时可有效预防卒中事件且不增加出血风险，如果INR过低会减弱预防卒中作用，反之INR过高则显著增加出血问题。然而实际上，这个治疗窗口非常窄，而且不同个体的有效剂量变异幅度较大，且易受食物、药物、酒精和某些疾病影响。因此需要频繁监测INR水平和不断调整剂量。此外，有资料显示，10%～26%的房颤患者在华法林抗凝治疗中不按处方服药，58%的患者不规律监测INR，尤其是在新冠病毒肆虐的今天，反复就医检测抗凝强度，势必会增加暴露风险，可能会导致更多的患者不能定期复查INR。华法林长期依从性也普遍较差，我国的一项房颤注册研究显示22.1%的患者开始治疗后3个月内停药，半年、1年和2年的停药率分别为33.6%、44.4%和57.6%。如果把传统的口服抗凝药比喻成房颤抗凝1.0时代，那么新型口服抗凝药物（NOAC）就意味着房颤抗凝2.0时代的到来。相较华法林，NOAC在保证疗效不劣，甚至更优而安全性更佳的基础上恰能克服华法林的上述缺陷。以达比加群为例，它是特异性II因子拮抗剂，具有稳定可预测的抗凝效果，治疗窗宽、起效迅速、无食物相互作用，应用过程中勿需常规监测凝血功，且不经CYP酶代谢，较少发生药物相互作用。因此在这个疫情特殊时期，NOAC的便利性不仅提高了患者的依从性，也解决了不少用药烦恼。而且大量的循证医学表明NOAC在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。经典的RE-LY研究结果表明：达比加群mg每日2次口服较华法林显著降低卒中/体循环栓塞发生风险（RR：0.65,95%CI:0.52–0.81）达35％，其抗凝获益早期即有所显现，并能够持续整个随访期，而出血风险与控制良好的华法林相当（RR：0.93,95%CI：0.81–1.07）；达比加群mg每日2次口服在卒中和体循环栓塞风险上并不劣于华法林（RR：0.90，95%CI：0.74-1.10），其抗凝疗效在整个研究期间持续稳定，但显著降低大出血的发生率（RR：0.80，95%CI：0.70–0.93）。两种剂量的达比加群都比华法林明显减少出血性卒中发生风险。图1：不同剂量达比加群与华法林的疗效比较随后ROCKETAF、ARISTOTLE、ENGAGETIMI48的试验结果陆续公布，多个权威指南也据此更新建议，一致推荐：在抗凝药物选择中应优选NOAC。但值得注意的是，不同类型的NOAC具有不同的特点，使用时也需要进行选择，作为NOAC中的佼佼者达比加群优势众多。首先，达比加群的半衰期为12h左右，且采用一天二次给药方式，确保血药浓度波动更小、抗凝作用稳定。其次，达比加群并不经过CYP3A4代谢，合并用药时更少发生药物相互作用，这对此次新冠肺炎患者尤为重要。因此，在疫情期间，选择更少发生药物相互作用的抗凝药对于保证治疗疗效及安全性有益。快速逆转抗凝房颤患者出意外也不怕尽管NOAC安全性高，出血比例少，但在现实生活中，房颤患者和常人一样，也可能出现外伤、车祸以及需要进行急诊手术的情况，在此非常时刻，NOAC原有的抗凝裨益会无奈地变成凝血功能障碍，导致出血加重、延误手术时机。此时就需要快速逆转NOAC的抗凝作用，为患者能够及时接受手术治疗提供支持。年，达比加群特异性逆转剂-依达赛珠单抗正式问世诞生，次年在中国成功获批，达比加群也因此成为目前在中国唯一拥有特异性逆转剂的NOAC。依达赛珠单抗是一种单克隆人源化Fab片段，与达比加群具有高亲和力，能够1:1特异性作用于达比加群，快速、有效、持续地逆转达比加群的抗凝作用，且不与凝血系统的其它成分发生相互作用。RE-VERSEADTM研究是一项多中心、开放标签、单臂III期临床试验。探讨了在那些不可控性出血或致命性出血的患者，以及需要急诊外科手术或其他侵入性操作需要正常止血的患者中，评估依达赛珠单抗对达比加群抗凝效应的逆转程度。结果表明：在给药4小时内，98%的患者凝血功能得到完全逆转。其中颅外出血患者2.5小时内停止出血，对于需要进行急诊手术或操作的患者，使用逆转剂1.6小时后可开始手术操作，大部分患者在术中的止血功能正常，且操作后可迅速重新开始抗栓治疗。图2：依达赛珠单抗对凝血功能的逆转作用因此，依达赛珠单抗的问世，为达比加群抗凝治疗保驾护航，也为患者面对意外情况提供了可靠保障，二者组合的“最佳拍档”开启了房颤抗凝的新篇章。需要注意的是，目前在中国，所有的NOAC中只有达比加群具有特异性逆转剂，可以说是关键时刻的“双保险”。小结疫情当前，基础疾病患者，尤其是心血管疾病患者更要积极治疗，遵从医嘱，选择更有效、更安全的药物，并坚持长期服药，才能更好地保护自己。新冠肺炎疫情让我们看到了生命的脆弱，明天和意外你永远不知道哪个先来。意外也许难以避免，但当意外真正来临，我们希望所有抗凝患者都能拥有扭转悲剧结局的“小确幸”。参考文献：[1]JAmHeartAssoc.Apr24;6(4).pii:e.doi:10./JAHA...[2]NEnglJMed.Sep17;(12):-51.doi:10./NEJMoa.[3]NEnglJMed.;(19):-6.doi:10./NEJMc.[4]NEnglJMed.Aug3;(5):-.doi:10./NEJMoa.EpubJul11.看过，请点这里
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