无创心输出量测量系统指导下6

1概述

目前评估患者运动耐力及心肺功能状态的方法主要分为三类。第一是传统功能储备的评价，医师通过询问患者几个问题或根据患者对其日常活动受限的认知，对患者的身体状况进行分类，如美国纽约心脏病协会分级。第二是心肺运动试验(CPET)，可以在一定功率负荷下测出摄氧量及二氧化碳排出量等代谢指标、通气指标及心电图变化，是目前有氧能力(峰值耗氧量)客观评估的金标准。但由于其设备昂贵、测试复杂、需要训练有素的技术人员、功能状态严重受损患者难以配合测试等原因，在常规临床实践中使用受限。第三是6min步行试验(6MwT)，可反映患者的运动耐量，对呼吸、心血管和代谢系统提供全面的分析t31。6MWT的优点在于其简便易行、成本低廉、应用广泛、技术要求低，并且在测试期间可以监测一些重要的症状及体征。

目前，6MWT己被公认为是评估受试者心肺功能、运动耐力、生活质量最重要的方法之一。

26MWT的局限性

第一，当在干预研究中使用6MWT作为终点时，我们需要考虑6MWT本身的变异性，即使结果具有统计学意义，也必须谨慎考虑结果的临床相关性。

第二，6MWT已被用于许多研究，以评估治疗干预对心血管疾病尤其心力衰竭患者的效果。目前关于6MWD的变化使用哪种方式表达(绝对值、百分比、变化占预计值)对临床意义最大尚无定论。干预前后6MWD差异多大足以定义一项测试为“阳性”或“显示疗效”尚无明确定义。

第三，6MWT是心肺功能、体循环、神经肌肉系统、代谢等综合反应

36MWT结合无创心输出量测量系统的意义

面对6MWT的困境，如干扰因素多、解读存在困难等，在6MWT时动态地监测血流动力学变化，可以更加精准地反映6MwT中心功能的变化，获取更多有用信息，使受试者获益更多。

对心力衰竭患者在出院后进行血流动力学监测调整治疗方案尤为重要。近十年来，越来越多的血流动力学监测技术相继涌现，从有创到微创再到无创，尝试着用更准确、更无创、更便捷、成本更低的监测技术指导个体化治疗。

随着心脏舒缩，血管内血流量发生变化，电流通过胸部的阻抗也产生相应变化。阻抗心动图(ICG)无创血流动力学监测正是利用胸阻抗原理，通过对心阻抗微积分血流图处理得到包括每搏输出量(SV)、心输出量(CO)、心指数(CI)、舒张早期充盈率(EDFR)、外周血管阻力(SVR)等参数。

近年来，高清阻抗心动图(HD-ICG)技术开始得到广泛应用，可动态地监测无创心输出量(简称无创心排)，其准确性和便捷性己被认识。因6WMT受非心脏因素影响较多，在HD-ICG无创血流动力学监测下同步进行6MWT，实时、连续、精准、动态监测血流动力学变化，综合进行静息评定和趋势变化分析，从而更加精准地反映6MWT中心功能的变化，可以更精准地评定心功能、制订更加安全的运动处方。

46MWT结合无创心输出量测量系统的检查适应证

①不能解释的呼吸困难、胸闷气短患者的评价；

②心血管疾病或疑似心血管疾病患者的评价；

③呼吸系统疾病及疑似患者的评价；

④合并心、肺疾病患者的心、肺功能评价；

⑤药物疗效的评价；

⑥心肺手术或涉及心肺功能状况的外科手术术前风险评价；

⑦优化有心房和心室起搏器患者的房室间期；

⑧制订心肺康复的运动处方；

⑨功能障碍的评价。

56MWT结合无创心输出量测量系统的检查禁忌证

绝对禁忌证：

**3～5天内新发的急性心肌梗死

**不稳定型心绞痛

**尚未控制并可引起症状或血流动力学异常的心律失常

**晕厥

**活动性心内膜炎

**有症状的严重主动脉狭窄

**尚未控制的心力衰竭

**急性肺栓塞、肺梗死或低位血栓(动脉或静脉)形成

**疑似或确诊的主动脉夹层

**未控制的支气管哮喘

**肺水肿

**休息状态指尖血氧饱和度≤85％

**急性呼吸衰竭

**可能影响运动表现或因运动而加重的急性非心肺疾病(如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症等)

**精神障碍导致无法配合协作者

相对禁忌证(慎重检查，根医院整体急救水平决定)

*冠状动脉左主干病变或严重的冠状动脉狭窄

*中度的心脏瓣膜狭窄性疾病

*血压控制不佳，休息状态下收缩压mmHg，舒张压mmHg

*快速心律失常或缓慢心律失常

*高度房室传导阻滞

*肥厚型心肌病

*严重肺动脉高压

*妊娠晚期或复杂妊娠

*电解质紊乱

6.1所需设备无创心输出量测量系统、笔记本电脑、超长蓝牙、计时器(或秒表)、专用FS-50电极、棉签、酒精、磨砂膏、圈数计数器(可选)、一把可以沿步行路线灵活移动的椅子、放在剪贴板上的工作表、血氧饱和度检测仪、氧气、血压计、急救药物、除颤器、Borg呼吸困难及疲劳评分表。

6.2操作环境6MWT应该在室内进行，沿着一条封闭的、长而直的平台走廊进行，需要硬质地面。步行路线建议30m长，每3m处要有标记。折返处建议有锥形标志(如同橙色交通锥标)；出发线为出发点，应该用明亮的颜色条带标于地面上。

76MWT结合无创心输出量测量系统的准备工作

7.1患者的准备

7.2医护的准备

86MWT结合无创心输出量测量系统的操作程序

8.1提前休息10min，确定用药情况，排除禁忌证患者在试验前10min到达试验地点，核实患者是否具有试验禁忌证，确认患者穿着适宜的衣服和鞋。若无禁忌证则于准备试验所需工具试验的两端分别放一把椅子，让患者就座休息。

8.2医学监测佩戴无创动态心输出量测量系统：

8.3引导解说(标准指导语)

8.4开始测试

8.5记录折返，必要提醒，结束记录

96MWT结合无创心输出量测量系统的终止运动的指征

①新出现或者加重的心绞痛；

②中枢神经症状，如共济失调、头晕等：

③末梢低灌注情况，如发绀、苍白；

④疲乏、气促、喘息、腿痉挛或间歇性跛行；

⑤持续室性心动过速或其他可能导致运动心排出量异常的心律失常，如Ⅱ度房室传导阻滞、Ⅲ度房室传导阻滞；

⑥运动过程指尖血氧饱和度低于80％，若休息后血氧饱和度恢复85％以上可考虑重新恢复运动；

⑦运动试验者要求停止运动。

MWT结合无创心输出量测量系统结果、判定与意义

①计算6min最大步行距离预计值：男性：7.57×身高(cm)-5.02×年龄-1.76×体重(kg)-(m)；女性：2.11×身高(cm)-5.78×年龄-2.29×体重(kg)+(m)。

②根据6MWT，进行心肺功能分级：1级m，2级～.9m，3级～.5m，4级m与NYI-IA心功能分级相反的是，1级为重度心功能不全患者。

③6MWT结果对代谢当量(METs)的预测：METs=(4.+0.×6MWD)/3.5。计算运动时能量消耗：METsx3．5×体重(kg)／=千卡/分。

④运动会引起血流速度加快，静脉回心血量增加，使舒张末期心室容积提高，同时通过交感神经兴奋及儿茶酚胺分泌增加使心肌收缩力增强，减少收缩末期心室容积，两者共同作用导致SV明显增加。

⑤SV下降(拐点)的确定：

⑥心脏泵血功能储备：

⑦临床指导：6MWD的增加对症状严重的患者更有价值。一般而言，6MWD增加30～50m被认为是临床显著改善，与NYHA心功能分级和生活质量评分显著改善相关。

⑧6MWT过程中可以反映心脏排血的变化，包括最大每搏量、SV平台期、最大心率、EDFR、SVR、阻抗图O波等，通过综合分析测试过程中的血流动力学变化趋势，可以制订更加安全有效的运动处方。一般最主要观察指标为SV平台期所对应的心率(HR)和最大心率，其次观察最大SV、EDFR是否在测试中存在大于67，以及0波有无异常增大。临床建议：根据SV的动态变化，决定运动处方采用何种公式。若出现了Sv的平台或拐点，提示患者心脏泵血功能的储备能力差，临床多见于心肌缺血或心功能失代偿。因此运动处方的制订建议首先考虑运动过程中的心脏安全性，推荐公式为靶心率=85％～90％HRsv(每搏阈对应的心率)。若SV持续上升，未见平台及拐点，则可以根据储备心率法、最大心率法、代谢当量法等公式计算靶心率。

⑨当在干预研究中使用6MWT作为终点时，即使结果具有统计学意义，但如果个体的距离差异小于10％，则必须谨慎考虑结果的临床相关性。

〔本资料由朱明恕主任医师根据《无创心输出量测量系统指导下6min步行试验操作规范及临床应用专家建议》（）编写〕

（本建议刊登于《中国心血管病研究》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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