CAFS现场报道
中国，大连CAFS会上，由中华医学会心电生理和起搏分会青年委员会举办的学术沙龙可谓别开生面。中华医学会心电生理和起搏分会主任委员黄从新教授专程担任大会主席，并特别设定了“心房颤动的精准与未来”主题，让来自全国各地的青年精英医师们展现自己的学术观点和风采。其中，来自中医院的陈样新教授特别分享了心房颤动患者合并急性冠脉综合征（ACS）拟行PCI患者抗栓治疗的临床特点和策略分析。《门诊》杂志记者前方为您带来陈教授演讲的精彩内容。
心房颤动合并ACS：三个复杂的临床问题
无论是在西方国家还是我国，冠心病和房颤都是致残率、致死率位居前列的心血管疾病。而房颤合并ACS患者比例日益增高，二者在发展和转归上互为恶化，其并存大大增加死亡风险，并给抗栓治疗带来很大的挑战。据统计，每10个ACS患者就有1～2例合并房颤，ACS合并房颤的近期和长期死亡风险增加1.6～2.3倍。
房颤患者血栓富含纤维蛋白成分，这些栓子导致血栓栓塞并发症，如卒中和其他系统栓塞。冠心病患者由于血管内膜损伤斑块破裂，激活血小板，因此冠脉损伤局部形成的血栓富含血小板成分，导致再发缺血事件、支架内血栓形成等。冠心病合并房颤患者往往需要口服抗凝药联合一种或两种抗血小板药物来抑制这两种不同类型的血栓，而同时进行抗凝和抗血小板大大增加出血的可能性，如何平衡抗凝、抗血小板和出血之间的关系一直是学术界探讨的热点问题。此外，不管是稳定性冠心病还是不稳定性冠心病，在接受PCI后斑块都变得不稳定，因此在临床上要考虑三个问题：抗栓药物如何联用，出血和缺血如何平衡和联合抗栓的时机与时间。
循证解读：抗血小板vs.抗凝；出血vs.缺血
年来自首都医科医院的一项荟萃分析[1]表明：三联治疗较非三联治疗显著降低卒中风险（OR＝0.29，95%CI：0.15-0.58，P＝0.）而未明显降低心梗发生风险（OR＝0.84，95%CI：0.57-1.23，P＝0.38）。然而三联治疗未显著降低死亡率（OR＝1.20，95%CI：0.63-2.27，P＝0.56），这主要是因为三联治疗使大出血风险增加（OR＝3.16，95%CI：1.81-5.52，P＜0.），从而抵消了降低卒中的获益，因此三联抗栓治疗预防房颤血栓事件无明显优势。
WOEST研究[2]是一项多中心开放随机对照研究，旨在比较华法林联合单个抗血小板药物较三联抗栓治疗的疗效与安全性。该研究主要终点为PCI术后1年的出血发生率，次要复合终点包括死亡、心肌梗死、卒中、靶血管血运重建及支架内血栓，两组的中位随访时间均为1年。双联治疗组的出血事件发生率显著低于三联治疗组（19.4%vs.44.4%；HR＝0.36，95%CI：0.26–0.50；P＜0.）（图1A），且次要复合终点事件发生率也显著低于三联治疗组（11.1%vs.17.6%；HR＝0.60，95%CI：0.38–0.94；P＝0.）（图1B）。研究结果表明，在长期抗凝且行PCI治疗的患者中，与阿司匹林＋氯吡格雷联合华法林治疗相比，氯吡格雷单药联合华法林可在不增加血栓事件的基础上，显著降低出血事件发生率。然而WOEST研究也存在一些缺陷。第一，该研究是一项开放性研究，可能产生选择偏倚；第二，该研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计的；第三，在双联治疗组，未使用安慰剂替代阿司匹林。
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▲图1A.双联和三联治疗出血发生风险比较；图1B.双联和三联治疗的次级复合终点发生风险
年发表在Circulation杂志上的一项研究[3]表明，在治疗稳定性冠心病合并房颤中，华法林单药治疗的心梗∕冠心病死亡风险与华法林＋阿司匹林（HR＝1.12，95%CI：0.94-1.4）或华法林＋氯吡格雷（HR＝1.53；95%CI：0.93-2.52）的风险相当；同样，华法林单药治疗的血栓栓塞风险与华法林＋阿司匹林（HR＝0.86，95%CI：0.67-1.09）或华法林＋氯吡格雷（HR＝1.56，95%CI：0.84-2.90）治疗组类似。然而，华法林治疗基础上加入抗血小板药物的出血风险却显著升高，无论是加入单药阿司匹林（HR＝1.50，95%CI：1.23-1.82），单药氯吡格雷（HR＝1.84，95%CI：1.11-3.06）或双联阿司匹林＋氯吡格雷（HR＝2.81，95%CI：1.82-4.33），因此在联用各种药物的时候一定要考虑出血风险的存在。
年之前大部分研究中的口服抗凝药主要是华法林，随着各种新型口服抗凝药（NOAC）开始用于心血管病患者，不断涌现出一些新的研究成果和治疗推荐。ATLASACS2-TIMI51研究[4]表明，与标准治疗相比加用利伐沙班显著降低心血管因素因死亡＋心梗＋卒中的联合终点（HR＝0.84，95%CI：0.74-0.96；P＝0.），但利伐沙班增加了非CABG相关大出血和颅内出血。RE-LY研究联用抗血小板治疗亚组分析表明，所有抗凝药物（达比加群mgbid、达比加群mgbid和华法林）联用抗血小板治疗均增加大出血的发生率，但达比加群mg的大出血风险最低。抗凝治疗联用双联抗血小板治疗同样增加大出血风险，但达比加群风险低于华法林。
指南推荐与共识建议：日趋精准的治疗方案
年ESC/EHRS/EAPCI基于多项回顾性研究提出首份ACS合并房颤抗栓治疗的共识性文件。该共识中提到，不管使用金属裸支架还是药物洗脱支架，6个月以内都要使用华法林联合阿司匹林及氯吡格雷三联疗法，6个月以后可以撤去一种抗血小板药物。
年中华医学会心电生理和起搏分会制定并发表《心房颤动：目前的认识和治疗建议》，推荐了房颤患者接受PCI治疗的一些处理措施。对接受PCI的房颤患者，仅仅接受双联抗血小板是不足的，还需要联合抗凝治疗，这样才可以有效降低卒中风险。房颤患者PCI术后短期内华法林、阿司匹林（75-mg）。氯吡格雷（75mg）联合应用其安全性是可以接受的。三联抗凝和抗血小板药物（华法林、阿司匹林和氯吡格雷）联合应用30d内的严重出血发生率为2.6％～4.6％，而延长12个月则增加到7.4％～10.3％，对于这类PCI术后患者需要谨慎，术后用药时间应适当缩短。对植入裸金属支架患者三药联用至少1个月，植入西罗莫司之间患者至少3个月，紫杉醇支架联合应用至少6个月。此后，华法林联合一种抗血小板药物治疗至1年，1年以后若无冠状脉事件可长期单用华林法治疗。联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围（1.6-2.5）。
年ACC/AHA/HRS心房颤动管理指南推荐：房颤合并ACS且CHA2DS2-VASc评分＜2分的患者，只要无禁忌证，应服用华林法进行抗疑治疗。房颤行冠脉血运重建（PCI或CABG）且CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，氯吡格雷（75mg/d）＋口服抗凝药治疗是合理的，可不加用阿司匹林。房颤患者接受PCI治疗时，应选择裸金属支架以尽可能缩短双联抗血小板治疗时间。
年EHRA发布《非瓣膜病AF患者服用新型口服抗凝药时间指南》，并提出了一些问题的解决方案。服用NOAC的AF患者并发ACS后，需立即停用NOAC，立即启动DAPT；如果患者为STEMI，强烈建议立即行急诊PCI；如果该患者为NSTEMI，尽量延迟，减少出血风险。重启NOAC需考虑出血和血栓风险从而调整剂量。
EHRA/EAPCI/HRS/ACCA/APHRSF联合发布《非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和∕或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理》，该指南对房颤合并冠心病的患者进行全面的推荐，对卒中和出血的危险程度做了不同的推荐，并且强调了三联抗栓治疗的具体实施方法，是目前学术界比较权威的指南推荐，具体详见表1。
▼表1.《非瓣膜病房颤合并急性冠脉综合征和／或拟接受经皮冠脉或瓣膜介入术患者的抗凝治疗管理》指南的具体建议
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年《达比加群酯中国临床应用建议》对PCI术后患者服用达比加群酯的建议为：当房颤患者发生ACS时或接受PCI术后，需要三联抗栓治疗；综合评估患者卒中（CHA2DS2-VASc评分），出血（HAS-BLED评分）、冠脉支架内血栓的风险；房颤患者需进行PCI时，应尽可能选择裸金属支架，药物洗脱支架在某些特定的临床或解剖情况下比金属裸支架具有显著优势（如长病变、小血管、糖尿病等）；三联抗栓治疗时，应使用达比加群酯mgbid。
参考文献[1]FeiGaoetal.IntJCardiol;(1):96-.
[2]DewildeWJetal.Lancet;():7-15.
[3]MortenLambertsetal.Circulation;:-.
[4]JessicaL.Megaetai.NEnglJMed;:9-19
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