白癜风的早期症状 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/191218/7696544.html敢于创新成就大发展，薪火相传续写「心」篇章。10月10日～10月13日，第三十届长城国际心脏病学会议（GW-ICC）在北京国家会议中心盛大召开。海内外2万余名心血管领域专家、学者齐聚一堂，上海交通医院刘少稳教授受邀参会，并以《房颤抗凝的时代演变》为题作了精彩报告。
上海交通医院刘少稳教授
抗凝从1.0到3.0时代：具有特异性逆转剂的NOAC带来的变革
1.0第一代口服抗凝药：VKA为血栓栓塞事件提供了必要的保护
一项荟萃分析结果显示，华法林较阿司匹林显著降低了房颤相关性卒中风险达38%。而年9月至年4月间，在全球46个国家个中心，纳入了例急诊心房颤动患者中的研究结果显示，我国接受华法林治疗的INR达标率仅为36%，且较低水平INR不能减少亚洲房颤患者的出血风险，但不容置疑的是，VKA为血栓栓塞事件提供了必要的保护。2.年后NOAC解决传统治疗药物很多问题
NOAC（达比加群等）因其稳定、可预测的抗凝效果、不受治疗限制、起效迅速、无需常规抗凝监测、无食物相互作用、不经CYP酶代谢，较少发生药物相互作用、特异性阻断凝血酶等特点克服了华法林的不足。一项荟萃分析表明，NOACs疗效和安全性优于华法林，降低了卒中/体循环栓塞和大出血风险；RE-LY研究表明，mgBID达比加群较华法林显著降低卒中或全身性栓塞的发生率，而mgBID达比加群较华法林显著减少大出血的减少率，两种剂量的达比加群与华法林相比，均有安全与疗效的获益。此外，ESC指南推荐高危患者优先选择达比加群等（房颤患者选择口服抗凝药物时，NOAC优于华法林，属于I类推荐A级证据），说明随着医学技术、研究水平的不断更新迭代，NOAC解决传统治疗药物很多问题，使更多房颤患者受益。3.0变革：有特异性逆转剂的NOAC标志着抗凝治疗的新阶段
一项RCT研究为基础的荟萃分析纳入4项关于NOAC的III期临床研究数据，采用随机效应模型，评估4种不同NOAC在亚洲非瓣膜性房颤患者中与华法林的疗效和安全性的比较显示，达比加群较华法林显著降低出血风险。年伤害监测系统数据显示，≥60岁人群的非故意伤害构成，中国全年≥60岁老年人意外伤害人数达例，也意味着接受抗凝治疗的患者可能会面临意外伤害而需要接受急诊手术或操作并使用逆转剂的情况。NOAC特异性逆转剂的出现，为抗凝治疗加入了更多的可控性，标志着抗凝治疗的新阶段。依达赛珠单抗：达比加群的特异性逆转剂
刘教授介绍，在目前研发中的NOAC逆转剂里，达比加群是中国唯一获批拥有特异性逆转剂的NOAC，依达赛珠单抗特异性作用于达比加群，且不与凝血系统的其他成分发生相互作用。依达赛珠单抗是达比加群的特异性逆转剂，其优势突出，主要表现在以下几个方面：人源化的Fab片段；特异性拮抗达比加群，对肝素或其他抗凝药物无逆转作用；对达比加群的亲和力比达比加群对凝血酶的亲和力高倍，与达比加群不可逆结合；静脉用药，立刻起效；无内在的促凝和抗凝活性；没有内源性靶点；依达赛珠单抗-达比加群酯复合物可被迅速清除（几小时内）。一项多中心、开放标签、单臂III期临床试验RE-VERSEAD研究，为了在那些不可控出血或致命性出血的患者以及需要急诊外科手术或其他侵入性操作需要正常止血的患者中，评估依达赛珠单抗对达比加群抗凝效应的逆转程度，纳入了来自39个国家，个中心的例使用达比加群治疗的患者。观察以dTT和ECT测定的4小时内最大逆转率、血栓事件、重启抗凝、aPTT/TT、达比加群血浆浓度、免疫原性等。研究发现，5g依达赛珠单抗的剂量可逆转RE-LY研究中测得的高达第99百分位的达比加群浓度当量。其中，A组（无法控制的出血组）的例患者的出血类型分布分别为：可评估的非ICH例，其中胃肠道出血例，非胃肠出血78例，不可评估的ICH98例，不可评估非ICH5例，颅外出血患者出血停止的中位时间为2.5hrs；B组（急诊手术或操作组）例患者中，有例患者进行了外科手术/操作，93%为正常出血，5%轻度异常，1%中度异常，从首次给药到手术的总体时间（中位数）是1.6hrs，意味着多数患者在手术期间止血正常。此外，该研究还发现，依达赛珠单抗可快速、有效、持续逆转达比加群的抗凝作用，在给药30天后A组有4.4%的患者发生血栓事件，B组有4.6%的患者发生血栓事件；90天后例患者中有31例患者（占总体的6.3%）共发生35次血栓事件，血栓事件发生前约有三分之二的患者没有接受抗血栓治疗，说明依达赛珠单抗无促凝效应，安全性佳。该研究主要终点是依达赛珠单抗给药4h内逆转达比加群抗凝作用的最大百分比，结果显示逆转达比加群的抗凝效果达%，无药物相关不良事件发生、血栓栓塞事件发生率低，说明不同类型创伤患者，依达赛珠单抗逆转达比加群的抗凝作用，与总体研究人群结果一致。一项来自荷兰12个中心的观察性队列研究，纳入～年经依达赛珠单抗逆转达比加群的88名患者，60%的患者发生出血时间，40%的患者需要紧急介入，该事件队列研究表明，适合依达赛珠单抗的患者有72%，可获得止血有效性的患者达67%，该研究依达赛珠单抗的临床实践结果与REVERSEAD结果一致。服用抗凝药物患者紧急情况管理
轻度出血：推迟或暂停下一剂；评估合并用药；检查肾功能；考虑所有可能的潜在出血原因；安抚患者；确保继续抗凝治疗。中度至重度出血：一是源头控制：物理按压；内窥镜，手术止血；介入放射学止血法；二是支持治疗：补液；输血支持；维持利尿。威胁生命的出血：考虑PCC（4因子）50U/kg+25U/kg或aPCC-50U/kg，至U/kg；使用达比加群：依达赛珠单抗5g。紧急手术：需要时进行手术，如有可能，等待；如时间允许，检查抗凝情况；交叉配血：药袋RBC备用；PCC（4因子）备用；使用达比加群：依达赛珠单抗5g。最后，刘教授提醒，无论是中度至重度出血、威胁生命的出血还是患者需要紧急手术，一旦止血成功且患者稳定，立即继续抗凝治疗。年EHRANOAC应用实践指南推荐，在紧急手术时，达比加群治疗患者使用依达赛珠单抗。紧急事件后，可重启达比加群进行抗凝治疗以防止血栓风险。依达赛珠单抗给药后的任意时间点均可以起始其他种类的抗凝治疗，如肝素；可以和其他支持性治疗同时进行，如PCC，FFP；达比加群治疗可以在依达赛珠单抗给药24小时后重新开始。考虑重启抗凝治疗的时机
≥1个下列临床指征，建议暂停抗凝：阵发性房颤，CHA2-DS2-Vasc评分≤1；临时适用OAC：术后预防，无左室血栓的前壁MI后，急性应激性心肌病康复（如Takoatubo心肌病，＞3个月前首次非特发性DVT，＞3个月前行生物瓣膜置换术）；≥1个下列因素，建议延迟重启抗凝：关键部位出血；患者再出血风险高，或死亡/再出血不稳定风险高；计划行手术或介入干预；经知情讨论后，患者拒绝或不希望此时重启OAC。总结
达比加群是低出血风险的NOAC，多项研究表明，达比加群与利伐沙班相比，具有更高的出血安全性，具有特异性逆转剂的NOAC带来了抗凝治疗的变革；NOAC特异性逆转剂的出现，为抗凝治疗加入了更多的可控性，依达赛珠单抗可立即、完全和持续逆转达比加群的抗凝效应且无禁忌症；房颤患者的抗凝治疗首选是具有特异性逆转剂的达比加群，依达赛珠单抗是唯一的被批准且广泛易得的NOAC逆转剂，与达比加群一起为临床医生在服用抗凝药物患者紧急情况管理中提供了最佳解决方案。「文章内容仅供医疗专业人士阅读」首发；丁香智汇编辑：宇萱beu、丽雅投稿：wangliya1
dxy.cn题图来源：现场拍摄简单2步，